FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN RUANG UMUM UPT PUSKESMAS MANDOMAI

Tanggal :
Identitas Pasien
Terapi &
No. RM Nomor BPJS Tanggal Anamnesa Pemeriksaan Diagnosa Tindakan TTD & Nama
Kunjungan (Subyektif) (Obyektif) (Assesment) Pemeriksaan
No Nama Pasien Nama Kepala TTL Pekerjaan Agama Alamat (Planning)
keluarga

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
 FORM CHECKLIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN RUANG KIA UPT PUSKESMAS MANDOMAI
Tanggal :
Identitas Pasien
Terapi &
No. RM Nomor BPJS Tanggal Anamnesa Pemeriksaan Diagnosa Tindakan TTD & Nama
No Kunjungan (Subyektif) (Obyektif) (Assesment) (Planning) Pemeriksaan
Nama Ibu Nama Suami TTL Pekerjaan Agama Alamat

Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak