INDIKATOR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO – BATU
PIC : KOMITE KEPERAWATAN

JUDUL PENGKAJIAN AWAL PASIEN BARU <24 JAM

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengetahui kemampuan
pengkajian awal pasien baru < 24 jam
DEFINISI OPERASIONAL Pengkajian awal pasien baru < 24 jam adalah suatu tindakan penilaian
kondisi klinis pasien baru yang dilakukan selama menjalani rawat inap
dalam kurun waktu < 24 jam secara berkelanjutan.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah tindakan pengkajian awal yang dilakukan pada pasien baru
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru
SUMBER DATA Instalasi Rekam Medis
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Instalasi Rekam Medis
PENGUMPUL DATA

PIC : INSTALASI LABORATORIUM

JUDUL Tidak adanya kesalahan sampel

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya pelaksanaan standar prosedur pengambilan sampel yang
benar.
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan sampel adalah sampel / spesimen laboratorium yang tidak
memenuhi standar (rejection spesimen) yaitu :
1. Sampel tanpa identitas / salah identitas.
2. Sampel salah tabung / salah container.
3. Salah volume (salah ratio darah : antikoagulan).
4. Spesimen darah “cloth” dalam tabung dengan antikoagulan.
5. Sampel darah lisis.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh spesimen yg diterima laboratorium dalam 1 bulan
dikurangi jumlah spesimen yang ditolak
DENOMINATOR Jumlah spesimen yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan harian laboratorium dan Rekam Medis
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA

JUDUL Tidak adanya reaksi transfusi

DIMENSI MUTU Keselamatan.
TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi
darah.
DEFINISI OPERASIONAL Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan
pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari :
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai
24 jam setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam,
urtika, takikardia, sampai kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfusi
dengan tanda-tanda syok dan distress pernafasan (tidak

1
 ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit
awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan
kesadaran perdarahan tidak terkontrol.
e. TRALI (Transfusion-associated acute lung injury ),
terjadi 1 – 4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan
gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman
yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca
tranfusi :
a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,
hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<
100.000/uL).

Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.

FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh kantong yang ditransfusikan dalam 1 bulan dikurangi
jumlah reaksi transfusi yang terjadi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kantong darah yang ditransfusikan dalam bulan tersebut
SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Laboratorium
PENGUMPUL DATA

PIC : RADIOLOGI

JUDUL RESPON TIME PEMERIKSAAN RADIOLOGI CITO DI IGD

DIMENSI MUTU Efektifitas,kesinambungan pelayanan,efisiensi
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu/respon time pemeriksaan cito dari IGD adalah tenggang
waktu mulai operator telepon melakukan panggilan telepon kepada
petugas Radiologi sampai dengan petugas radiologi datang ke rumah
sakit dan melaporkan kedatangannya.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif pasien dengan waktu tunggu dari IGD yang sesuai
dengan batas respontime yang ditentukan.
DENOMINATOR Jumlah pasien yang memerlukan pemeriksaan cito dari IGD dalam satu
bulan.
SUMBER DATA Register Radiologi + Register Telepon
STANDAR 30 menit.
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Radiologi
PENGUMPUL DATA Operator Telepon cq Humas

JUDUL UTILISASI CT SCAN

DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya penggunaan pesawat CT-Scan.
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah pemeriksaan CT-Scan secara keseluruhan baik CT-Scan tanpa
kontras dan CT-Scan dengan kontras dalam satu bulan.
FREKUENSI 1 bulan.
PENGUMPULAN DATA

2
PERIODE ANALISIS 3 bulan.
NUMERATOR Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Target pemeriksaan CT SCAN dalam 1 bulan (100 pemeriksaan).
SUMBER DATA Register CT-Scan Instalasi Radiologi.
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Instalasi Radiologi.
PENGUMPUL DATA

PIC : KAMAR OPERASI

JUDUL KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE OPERASI

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah
untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur.
DEFINISI OPERASIONAL Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai.
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi.
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali.
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan
dalam 1 bulan.
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan.
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi.
STANDAR 100 %.
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kamar operasi.
PENGUMPUL DATA

JUDUL OPERASI BERSIH TANPA ANTIBIOTIKA

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah pre
operatif, intra operatif dan pasca operatif
DEFINISI OPERASIONAL Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis (antibiotika).
Operasi bersih adalah operasi tanpa membuka saluran cerna dan tanpa
implant.
FREKUENSI Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika
DENOMINATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan tanpa implan
SUMBER DATA Instalasi kamar operasi
STANDAR 100 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kamar operasi
PENGUMPUL DATA

3
JUDUL PASIEN PASCA PEMBIUSAN DITRANSFER DARI RECOVERY
ROOM IBS KE RUANG RAWAT INAP SESUAI DENGAN ALDRETTE
SCORE
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan anesthesia
dan sedasi
DEFINISI OPERASIONAL Score pemulihan untuk pasien dewasa pasca anesthesia dengan general
anesthesia dengan injeksi, masker atau ETT.
Pasien dewasa adalah umur pasien diatas 14 tahun. Penilaian dilakukan
setelah pasien keluar dari ruang operasi, saat diruang pemulihan.
Kecuali pasien yang masih terpasang ETT pasca operasi.
FREKUENSI Setiap operasi dengan general anesthesia
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 1 bulan sekali
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan sesuai dengan aldrette score
DENOMINATOR Jumlah pasien dewasa dengan GA dikurangi jumlah pasien yang masih
terpasang ETT paska operasi.
SUMBER DATA Anesthesi
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala instalasi kamar operasi
PENGUMPUL DATA

PIC : KOMITE KESELAMATAN PASIEN

JUDUL KETEPATAN PERESEPAN OBAT

DIMENSI MUTU Ketepatan Medikasi
TUJUAN Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui peresepan obat
yang benar
DEFINISI OPERASIONAL Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk
menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari dokter dan atau
dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sbb :
• Identitas penulis resep / nama dokter
• Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada pojok kanan atas
resep)
• Identitas pasien : nama pasien, nomor medical record, umur,
alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien
anak-anak.
• Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan item resep atau item
obat.
• Tuliskan nama obat (generik atau paten bila diperlukan), satuan
dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat
dengan jelas.
• Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan indikasi penggunaan
atau kapan diperlukannya, misalnya : prn sakit kepala atau prn
mual.
• Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain
(lihat daftar obat NORUM), beri tanda garis bawah atau huruf
kapital.
• Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir
penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku.
• Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung
obat dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali

4
NUMERATOR Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep)
DENOMINATOR Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)
SUMBER DATA Laporan Telaah Resep Farmasi
STANDAR 100% benar
PENANGGUNG JAWAB Ka Install Farmasi
PENGUMPUL DATA

JUDUL KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DIMENSI MUTU Implementasi Budaya Keselamatan Pasien
TUJUAN Memberi gambaran budaya Keselamatan Pasien pada seluruh karyawan
RS melalui ketepatan waktu lapor insiden keselamatan pasien
DEFINISI OPERASIONAL Waktu lapor insiden keselamatan pasien adalah rentang waktu wajib
lapor insiden keselamatan pasien, dari saat terjadinya insiden sampai
adanya laporan tertulis dalam bentuk suatu laporan insiden, yaitu 2x24
jam sejak terjadinya insiden.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang dibuat dalam
kurun waktu 2x24 jam sejak terjadinya insiden
DENOMINATOR Jumlah kumulatif laporan insiden keselamatan pasien yang diterima
SUMBER DATA Daftar laporan insiden keselamatan pasien yang diterima oleh KKPRS
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Ketua Komite Keselamatan Pasien
PENGUMPUL DATA

PIC : BAGIAN MR

JUDUL KELENGKAPAN PENGISIAN DAN PENCATATAN MEDIS (KLPCM)

DIMENSI MUTU Mutu Pelayanan IRNA
TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka Kelengkapan
Pengisian Catatan Medis
DEFINISI OPERASIONAL Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu catatan yang
setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam
pengisiannya. Dokumen yang dievaluasi adalah ;
1. RM 01 = Ringkasan Keluar Masuk.
2. RM 20 = Resume Medis.
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Satu bulan sekali
NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien yang KRS
DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS
SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Rekam Medis
PENGUMPUL DATA

5
JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK
DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRJ, IRD, IRNA
TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di IRJ,
IRD dan IRNA
DEFINISI OPERASIONAL Evaluasi DRM tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan
IRJ, IRD dan IRNA
FREKUENSI Setiap Hari
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Bulanan dan Tahunan
NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan IRD, IRJ dan IRNA
DENOMINATOR -
SUMBER DATA DRM kunjungan pasien IRJ, IRD dan IRNA
STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Rekam Medik
PENGUMPUL DATA

PIC : KOMITE PPI

JUDUL ANGKA INFEKSI LUKA INFUS (ILI)

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang IV perifer
DEFINISI OPERASIONAL Infeksi Luka Infus adalah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang IV
perifer dengan 2 dari tanda sbb : merah, bengkak, nyeri, pengerasan
vena dan keluar pus
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian ILI dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan IV dalam 1 bulan
SUMBER DATA Rekam medis pasien, lembar surveilens
STANDAR 5%
PENANGGUNG JAWAB IPCLN, IPCN
PENGUMPUL DATA

JUDUL KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan
fasilitas yang aman.
DEFINISI OPERASIONAL Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh pekerja
kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum
suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll).
(Wikipedia, nedlee stick injury 2011).
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum
DENOMINATOR
SUMBER DATA Laporan staff dan form laporan insiden tertusuk benda tajam
STANDAR 0
PENANGGUNG JAWAB IPCN
PENGUMPUL DATA

6
JUDUL PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
DIMENSI MUTU Keselamatan
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas rumah sakit dalam memakai alat
pelindung diri
DEFINISI OPERASIONAL Suatu peralatan yang dipakai oleh petugas kesehatan untuk melindungi
dirinya dari resiko penularan mikroorganisme infeksius dari pasien
misalnya darah, cairan tubuh
FREKUENSI Hasil observasi dalam bulan tersebut.
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Setiap bulan
NUMERATOR Total pemakaian APD sesuai paparan darah
DENOMINATOR Total kegiatan yang diobservasi (pemasangan infus)
SUMBER DATA Lembar audit kepatuhan, Hasil observasi
STANDAR 80%
PENANGGUNG JAWAB IPCN, IPCLN, Ka. Instal unit
PENGUMPUL DATA

PIC : SEMUA UNIT PERAWATAN

JUDUL KETERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT

PERAWATAN
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien
TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menyediakan obat/alkes
emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan
DEFINISI OPERASIONAL Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus disediakan oleh
semua unit perawatan karena untuk keperluan live saving.
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali
NUMERATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di semua unit
perawatan.
DENOMINATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya tersedia di semua
unit perawatan sesuai SPO yang berlaku
SUMBER DATA Semua unit perawatan
STANDAR 100%
PENANGGUNG JAWAB Kepala unit perawatan
PENGUMPUL DATA

PIC : BAGIAN HUMAS

JUDUL SURVEY KEPUASAN PASIEN

DIMENSI MUTU Kepuasan Pelanggan
TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
DEFINISI Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pelanggan
SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan
STANDAR ≥ 90 %
PENANGGUNG Kepala Bagian Humas
JAWAB PENGUMPUL
DATA

7
PIC : BAGIAN SDM

JUDUL SURVEY KEPUASAN KARYAWAN

DIMENSI MUTU Kesejahteraan Karyawan
TUJUAN Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RS Baptis Batu
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan Karyawan Meliputi dimensi-dimensi :
1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Pegawai
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel
8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi
FREKUENSI Tiap 6 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS Tiap 6 bulan
NUMERATOR Jumlah item yang puas
DENOMINATOR Jumlah total item
SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM
STANDAR > 60% puas
PENANGGUNG JAWAB Admin SDM-Diklat
PENGUMPUL DATA

PIC : BAGIAN KEUANGAN

JUDUL ANGKA COST RECOVERY RATE

DIMENSI MUTU Efisiensi , Efektifitas
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
DEFINISI OPERASIONAL Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan
jumlah pembelanjaan.
Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk
operasional.
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISIS 3 bulan
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan
SUMBER DATA Sub Bagian Keuangan
STANDAR ≥ 40 %
PENANGGUNG JAWAB Kepala Bagian Keuangan
PENGUMPUL DATA

Batu, 09 Maret 2013

Ketua Panitia PMKP

Dr. Dolly Irbantoro