--1--

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WRINGIN
Jl. Raya Wringin Arak-arak – Bondowoso No.33(085100701441
Email:pkm.wringin@gmail.com
KECAMATAN WRINGIN
BONDOWOSO
Kode Pos 68252

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WRINGIN

NOMOR :  440/ /430.9.3.7/2023

TENTANG
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEPALA PUSKESMAS WRINGIN,

Menimbang   : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi

Puskesmas Wringin serta dalam menghadapi tuntutan
akan pelayanan Puskesmas yang berkuaitas serta
mengutamakan keselamatan pasien maka diperlukan
Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien sebagai
Pedoman dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
Wringin;
b. Bahwa agar keselamatan pasien di Puskesmas Wringin
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
Kepala Puskesmas Wringin sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien di
Puskesmas Wringin;
c. Bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wringin;

Mengingat  : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 Tentang Komisi Akreditasi
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan
 --2--

Pasien Puskesmas;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Puskesmas;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/Menkes/SK/II/1999 tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI UPTD

PUSKESMAS WRINGIN.

KESATU : Memberlakukan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan
ini dibebankan pada anggaran Puskesmas;
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini akan dilakukan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WRINGIN,

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010
 --3--

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PUSKESMAS WRINGIN
NOMOR 440/ /430.9.3.7/2023
TENTANG KEBIJAKAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS WRINGIN

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua

puskesmas yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi. Penyusunan sasaran ini
mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
(2007) yang digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Puskesmas dan dari
Joint Commission International (JCI).
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang
bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari
konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. Di akui bahwa
desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum
difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut :

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Maksud dan Tujuan Sasaran I

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi
dihampir semua aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi
pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami
disorientasi, tidak sadar, bertukar tempat tidur/kamar/ lokasi di puskesmas,
adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain. Maksud sasaran ini adalah untuk
melakukan dua kali pengecekan yaitu:
1. Untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan; dan
2. Untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.
Ketentuan Identifikasi pasien di Puskesmas Wringin:
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri dari tiga
identitas:
 --4--

a. nama pasien (e KTP),

b. nomor rekam medik,
c. dan tanggal lahir.
2. Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
3. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu
dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
4. Warna gelang:
a. Gelang warna biru dipakai oleh pasien laki-laki,
b. Gelang warna pink dipakai oleh pasien perempuan,
c. Gelang merah sebagai penanda alergi,
d. Gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh, dan;
e. Gelang ungu sebagai penanda do not resucitate
5. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai
e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada
semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir
identitas yang disediakan Puskesmas dengan huruf kapital pada kotak
kota huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh salah
ketik walau satu huruf.
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan:
a. pemberian obat;
b. tranfusi darah/produk darah;
c. pengambilan sampel darah, urin dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis;
d. sebelum pemberian pengobatan, dan;
e. sebelum pemberian tindakan
8. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien kecuali
telah ditetapkan lain oleh Puskesmas,
9. Bila dalam satu ruang terdapat pasien dengan nama sama, pada cover
luar folder rekam medik dan semua formulir permintaan penunjang .
harus diberi tanda “HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
 --5--

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Maksud dan Tujuan Sasaran II

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan, atau tertulis.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah
diberikan secara lisan atau melalui telepon.
Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis, seperti melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui
telepon ke unit pelayanan.

Ketentuan menerima perintah secara lisan dan lisan lewat telepon di

Puskesmas Wringin :
1. Penerima perintah menulis lengkap perintahnya, membaca ulang dan
melakukan konfirmasi
2. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal, isi perintah, nama
penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah dan
tanda tangan (pada kesempatan berikutnya)
3. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA
(look alike sound alike), maka nama obat lasa harus dieja satu persatu
hurufnya.
4. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look a like sound a like,
look a like, dan sound a like.
5. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar” . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta
pada kesempatan kunjungan berikutnya .
6. Ada kolom keterangan yang dapat dipakai mencatat hal-hal yang perlu
dicatat, misal pemberi perintah tak mau tanda tangan.
 --6--

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

(HIGH-ALERT)

Maksud dan Tujuan Sasaran III

Bila obat-obatan menjadi bagian dari rencana pengobatan pasien, manajemen
harus berperan secara kritis untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan
yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa
dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Soun Alike/LASA).
Obat-obatan yang sering disebutkan dalam isu keselamatan pasien adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium klorida
2meq/ml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari
0.9%, dan magnesium sulfat =50% atau lebih pekat). Kesalahan ini bisa terjadi bila
perawat tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit pelayanan pasien, atau
bila perawat kontrak tidak diorientasikan terlebih dahulu sebelum ditugaskan, atau
pada keadaan gawat darurat. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau
mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari
unit pelayanan pasien ke farmasi.

Definisi:
Obat high alert adalah obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah. Ketentuan penanganan obat high alert
diPuskesmas Wringin:
1. Puskesmas harus membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai
(high alert) berdasarkan data yang ada di rumah sakit.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, Obat
LASA, Elektrolit Konsentrat, serta panduan penata laksanaan obat high
alert.
3. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata laksanaan obat high alert.
4. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label
yang jelas.
5. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergensi,
atau nama obat harus di eja perhuruf.
 --7--

6. Sebelum menyuntikan obat high alert harus dilakukan Cek 5 Tepat

(tepat obat, tepat dosis, tepat pasien, tepat cara pemberian, tepat
waktu), dan dilanjutkan dengan double check.

Ketentuan penyimpanan obat high alert di Instalasi Farmasi Puskesmas Wringin :

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat.
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert yang akan
diserahkan kepada perawat.
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam kontainer/ rak
tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya.
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
doubel pintu. Setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawabnya dan dicatat, setiap ganti shif harus tercatat dalam buku
serah terima lengkap dengan jumlahnya dan di tanda tangani.
6. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis. Elektrolit konsentrat yang
disimpan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
7. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada perawat lain
untuk memastikan tak ada salah (double check).
8. Obat high alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan ketepatan pompa
infus, tempel stiker label, nama obat pada botol infus. Dan di isi dengan
catatan sesuai ketentuan.

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT - PROSEDUR, TEPAT

PASIEN OPERASI

Maksud dan Tujuan Sasaran IV

Salah lokasi, salah prosedur, pasien salah pada operasi, adalah sesuatu yang
menkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di Puskesmas. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau yang tidak adekuat antara anggota
tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site
marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Di samping itu,
asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak
adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim
bedah, permasalahan yang berhubungan dengan tulisan tangan yang tidak terbaca
 --8--

(illegible handwritting) dan pemakaian singkatan adalah faktor-faktor kontribusi

yang sering terjadi.
Puskesmas secara kolaboratif mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Digunakan
juga praktek berbasis bukti, seperti yang digambarkan di Surgical Safety Checklist
dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.

Ketentuan verifikasi praoperatif di Puskesmas Wringin:

1. Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
3. Melakukan verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau implant-
implant yang dibutuhkan.
4. Tahap “Sebelum insisi” (Time out)
a. Memungkinkan semua pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan.
b. Dilakukan di tempat, dimana tindakan akan dilakukan, tepat
sebelum tindakan dimulai,
c. Melibatkan seluruh tim operasi.
5. Puskesmas menggunakan Surgical Safety Check-List (WHO-2009). Tim
yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-
out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

Ketentuan penandaan lokasi operasi di Puskesmas Wringin :

Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).
1. Perlu melibatkan pasien .
2. Tanda tak mudah luntur terkena air/alkohol/betadine.
3. Tanda Mudah dikenali.
4. Digunakan secara konsisten di Puskesmas.
5. Dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan tindakan,
6. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan
harus terlihat sampai saat akan disayat.
 --9--

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN

Maksud dan Tujuan Sasaran V

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam
tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi
pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih, infeksi
pada aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasi mekanis). Pusat dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi
lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
Ketentuan prosedur cuci tangan (hand hygiene) di Puskesmas Wringin :
1. Puskesmas menggunakan pedoman hand hygiene terbaru WHO patien
safety yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia pedoman hand hygiene
tersebut.
3. Penerapkan program hand hygiene yang efektif bertujuan untuk
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan di Puskesmas.

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Maksud dan Tujuan Sasaran VI

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien
rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol,
gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien.
Ketentuan pengurangan resiko jatuh di Puskesmas Wringin:
1. Melakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
 --10--

2. Menerapkan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko

jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
3. Memonitor hasil penerapan langkah-langkah untuk mengurangi risiko
jatuh, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak
dari kejadian tidak diharapkan.
Ketentuan langkah-langkah untuk pencegahan/mengurangi risiko jatuh di
Puskesmas Wringin:
1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan.
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip.
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien.
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang.
5. Pastikan lorong bebas hambatan.
6. Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan
pasien.
7. Pasang Bedside rel.
8. Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur.
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan yang mempengaruhi
tingkat kesadaran.
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan
segera laporkan untuk perbaikan.
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah
diagnostik atau terapi.
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard/tempat tidur, posisi
bedside rel dalam keadaan terpasang.
13. Informasikan dan mendidik pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh.
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan
bantuan yang dibutuhkan.

Ditetapkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 02 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS WRINGIN,

drg. HAFIL MUZAHID

NIP. 19720324 200212 1 010