KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB

KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB

NOMOR : KEP/ /PMKP/I/ 2023

TENTANG

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN ( PMKP ) DAN PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB

Menimbang : a bahwa untuk menilai efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan

pelayanan klinik perlu di susunstruktur dan program Peningkatan
Mutu Keselamatan Pasien (PMKP)dan Pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI);

b. bahwa program PMKP dan PPI meliputi IMP, SP2KP dan MR klinis;

c. bahwa untuk mengetahui hasil penyelenggaraan pelayanan klinik

perlu dilakukan pengukuran dan indikator mutu secara periodik;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud dalam

d.
huruf a, b dan c perlu ditetapkan keputusan kepala klinik tentang
program PMKP dan PPI meliputi IMP, SP2KP dan MR klinis di Fktp
Klinik Pratama Biddokkes Polda NTB.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009Tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 Tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Klinik Pratama;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 Tentang
Pencatatan dan Pelaporan K3;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA

NTB TENTANG PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN

(PMKP) DAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

DI FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB.

1 Struktur Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP) dan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di tetapkan sebagaimana

terlampir;
2 Program Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP) dan

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) meliputi Indikator Mutu

Prioritas (IMP), Indikator Mutu Prioritas Klinis (IMPK), sistem Pelaporan

 dan Pembelajaran Keselamatan Pasien (SP2KP) dan Managemen

Resiko (MR) Klinis di tetapkan sebagaimana terlampir.

3 Indikator- indikator tersebut meliputi IMP, IMPK,dan indikator Mutu

manajemen.

4 Indikator mutu prioritas dan indikator mutu pelayanan klinik, untuk tiap
jenis pelayanan dan upaya atau kegiatan klinik perlu di ukur di monitor
dan di analisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja
berkesinambungan di tetapkan sebagaimana terlampir.

5
Monitoring mutu dilakukan melalui pertemuan, pembahasan secara
periodik dengan indikator yang jelas, supervisi, telaah laporan kegiatan
yang dilakukan oleh penanggung jawab program UKP dan Kepala Klinik
setiap 6 (enam ) bulan sekali.

6 Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal

KEPALAditetapkan dengan
FKTP KLINIK ketentuan
PRATAMA
apabila di kemudian hari terdapatBIDDOKKESkekeliruan POLDA
akan NTB
diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mataram
Padadr.tanggal
IRA ATMI
: INDIYANTI
Januari 2023
SIP. 503/973/KES/VIII/2019
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA FKTP
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB
NOMOR:
BIDDOKKES POLDA NTB TANGGAL: JANUARI 2023
FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB DAFTAR INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

1. DAFTAR INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

(UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

Jenis Indikator
No Target
Pelayanan Jenis Penilaian
1. Pelayanan Input Tersedianya D3 Rekam Medis 100%
Pendaftaran
dan Rekam Proses Kepatuhan petugas dalam mengisi 100%
Medis kelengkapan di rekam medis

- Mengisi biodata pada rekam medis 10

menit
- Mengisi kelengkapan SOAP pada
rekam medis selama 5 menit
- Mengecek ulang rekam medis yang
telah diambil
Output Pasien sudah terlayani di Pendaftaran 100%
dan Rekam Medis

2. Pelayanan Input Tersedianya S1 Kedokteran, D3

100%
Umum Perawat, S1 Profesi Ners, STR, SIP
Proses Kepatuhan petugas dalam pemberian 100%
tindakan pasien dengan benar
- Pemeriksaan fisik selama 2 menit
- Pemeriksaan diagnosis selama 10
menit
- Rujukan selama 5 menit
- Tindakan seperti, GV, Angkat Jahitan,
Spooling

Output Pasien sudah dilayani dan mendapatkan 100%

resep
3. Pelayanan Input Tersedianya S1 Kedokteran Gigi, D3
Kesehatan Perawat Gigi, STR, SIP
Gigi Tersedianya sarana : Dental Unit, 1 set
100%
tang ekstaksi desidui dan tang ekstaksi
dewasa, 10 set alkes set diagnostik,
konservasi set
Proses Kepatuhan petugas dalam memberikan
pelayanan : 100%
-Proses pencabutan gigi selama 5 – 15
 menit
- Penambalan gigi selama 5 - 10 menit
- Sterilisasi alat gigi selama 30 menit
- Pengisian inform consent
selama2menit
Output Pasien sudah dilayani di pelayanan gigi 100%
dengan tepat waktu
Pasien sudah dilayani dengansatu
pasien satu set Alat steril
4. Pelayanan Input Tersedianya D3 Kebidanan, STR, SIP
100%
KIA
Proses Kepatuhan petugas dalam melayani ibu 100%
hamil
- Pelayanan ANC sesuai 10 T
selama 15 menit
Output Pasien sudah dilayani di pelayanan KIA 100%
tetapi belum maksimal, karena belum
tersedianya alat pemeriksaan Hb
5. Pelayanan Input Tersedianya D3 Farmasi, S1 Farmasi,
Farmasi STR, SIP, Daftar formularium obat- 100%
obatan
Proses Kepatuhan petugas dalam pemberian 100%
pelayanan
- Pemberian obat selama 10-15
menit
- Pemberian informasi obat selama
2 menit
Output Pasien sudah mendapatkan obat sesuai 100%
dengan resep dan pasien mendapatkan
informasi tentang obat dengan lengkap

MATARAM, JANUARI 2023

KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES
POLDA NTB

IRA ATMI INDIYANTI

SIP. 503/973/KES/VIII/2019
 2. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
(SP2KP)
Jenis Indikator
No Target
Pelayanan Jenis Penilaian
1. Input 100%
Proses - 100%

Output 100%

2. Input
100%

Proses 100%

Output 100%

3. Input
100%

Proses
100%

Output 80%

4. Input
100%

Proses 100%

Output 100%

5. Input
100%
Proses 100%

Output 100%

3. MANAJEMEN RESIKO
 ( MR )

Jenis Indikator
No Target
Pelayanan Jenis Penilaian
1. Input 100%
Proses 100%

Output 100%

2. Input
100%

Proses 100%

Output 100%

3. Input
100%

Proses
100%

Output 80%

4. Input
100%

Proses 100%

Output 100%

5. Input
100%
Proses 100%

Output 100%

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA FKTP

KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB
NOMOR: KEP/ / PMKP / I / 2023
TANGGAL: JANUARI 2023
DAFTAR INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
 LAMPIRAN :KEPUTUSAN KEPALA FKTP
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT
KLINIK PRATAMA SIDOKKES POLRES OKI
BIDDOKKES POLDA NTB NOMOR: Kep//PMKP/V/ 2022
FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB TANGGAL: MEI 2022

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

DI FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES POLDA NTB
TAHUN 2022

1.1 PELAYANAN PENDAFTARAN / REKAM MEDIS

1. Tersedianya tenaga terlatih dibagian pendaftaran dan rekam medis (Input)

Judul Tersedianya tenaga terlatih dibagian pendaftaran dan

rekam medis
Dimensi Mutu Adil
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan pendaftaran dan rekam medis yang
berkompeten (minimal D3)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pendaftaran dan rekam medis yang
memberi pelayanan di ruang pendaftaran dan rekam
medis
Denumenator Jumlah seluruh tenaga pendaftaran dan rekam medis
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data
2. Kepatuhan petugas dalam mengisi kelengkapan biodata rekam medis (Proses)

Judul Kepatuhan petugas dalam mengisi kelengkapan

biodata dalam rekam medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi Operasional Mengisi biodata pasien yang ada di rekam medis dengan
lengkap sesuai dengan pedoman rekam medis
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah langkah SPO pengisian biodata rekam medis
yang dilakukan
Denumenator Jumlah seluruh langkah SPO pengisian biodata rekam
medis
Sumber Data Daftar Tilik SPO
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

3. Pelayanan rekam medis dalam mengisi kelengkapan biodata di rekam medis

(Output)

Judul Pelayanan rekam medis dalam mengisi kelengkapan

biodata dalam rekam medis
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dalam tindakan sesuai
dengan standar procedural operasional
Definisi Operasional Mengisi biodata pasien yang ada di rekam medis dengan
lengkap sesuai dengan pedoman rekam medis sesuai
dengan SPO
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah biodata yang diisi oleh petugas
Denumenator Jumlah seluruh indikator biodata rekam medis
Sumber Data Daftar Tilik SPO
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

1.2 PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1. Tersedianya petugas pelayanan umum yang berkompeten (Input)

Judul Tersedianya petugas pelayanan umum yang

berkompeten
Dimensi Mutu Adil
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan umum adalah dokter umum dan
perawat minimal D3
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pelayanan umum yang memberi
pelayanan di ruang pelayanan umum
Denumenator Jumlah seluruh tenaga pelayanan umum
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

2. Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi pasien dengan benar (Proses)

Judul Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi pasien

dengan benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
 datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan
dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan
atau prosedur
Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda
atau pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan
identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan
antara pasien satu dengan pasien yang lainnya guna
ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan
tindakan atau prosedur kepada pasien
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah langkah SPO identifikasi pasien yang dilakukan
Denumenator Jumlah seluruh langkah SPO identifikasi pasien
Sumber Data Daftar Tilik
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

3. Petugas pelayanan umum mengidentifikasi pasien dengan benar dikertas resep

(Output)

Judul Petugas pelayanan umum mengidentifikasi pasien

dengan benar dikertas resep
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dalam tindakan sesuai
dengan standar procedural operasional
Definisi Operasional Mengidentifikasi pasien dengan benar sesuai dengan
SPO
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah parameter penilaian yang dinilai dengan benar
Denumenator Jumlah seluruh parameter penilaian
Sumber Data Kertas resep
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

1.3 PELAYANAN KESEHATAN GIGI

1. Tersedianya petugas pelayanan kesehatan gigi yang berkompeten (Input)

Judul Tersedianya petugas pelayanan kesehatan gigi yang

berkompeten
Dimensi Mutu Adil
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan kesehatan gigi adalah dokter gigi dan
perawat minimal D3
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pelayanan kesehatan gigi yang memberi
pelayanan di ruang pelayanan gigi
Denumenator Jumlah seluruh tenaga pelayanan kesehatan gigi
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

2. Ketersediaan diagnostik set steril sesuai dengan SPO sterilisasi (Proses)

Judul Ketersediaan diagnostik set steril sesuai dengan SPO

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
sterilisasi
Keselamatan Pasien
Untuk meningkatkan keberhasilan pelayanan gigi dan
mencegah terjadinya infeksi
Setiap pasien gigi harus menggunakan diagnostik set
steril 1 set steril
1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah langkah SPO sterilisasi alat yang dilakukan
Denumenator Jumlah seluruh langkah SPO sterilisasi alat
Sumber Data Daftar Tilik
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

3. Jumlah diagnostik set steril yang digunakan sesuai dengan jumlah pasien yang
dilayani di pelayanan kesehatan gigi

Judul Jumlah diagnostik set steril yang digunakan sesuai

dengan jumlah pasien yang dilayani di pelayanan
kesehatan gigi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk meningkatkan keberhasilan pelayanan gigi dan
mencegah terjadinya infeksi
Definisi Operasional Setiap pasien gigi harus menggunakan diagnostic 1
pasien 1 set steril
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah diagnostik set yang steril
Denumenator Jumlah kunjungan kesehatan gigi paling tinggi
Sumber Data Lembar checklist
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data
1.4 PELAYANAN KIA

1. Tersedianya petugas pelayanan KIA yang berkompeten (Input)

Judul Tersedianya petugas pelayanan KIA yang

berkompeten
Dimensi Mutu Adil
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan KIA adalah bidan terlatih
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pelayanan KIA yang memberi pelayanan
di ruang pelayanan KIA
Denumenator Jumlah seluruh tenaga pelayanan KIA
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

2. Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi ibu hamil sesuai standar (10T)

(Proses)

Judul Kepatuhan petugas dalam mengidentifikasi ibu hamil

sesuai standar (10T)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk meningkatkan keberhasilan pelayanan KIA
Definisi Operasional Pelayanan ANC sesuai standar adalah pelayanan yang
diberikan ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
dengan jadwal satu kali pada trimester pertama, satu kali
pada trimester kedua dan dua kali pada trimester ketiga
yang dilakukan oileh Bidan atau Dokter yang memiliki
STR dengan memenuhi kriteria 10T
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
 2. Ukur tekanan darah
3. Nilai status gizi
4. Ukur tinggi puncak Rahim (fundus uteri)
5. Tentukan presentasi jantung dan Denyut Jantung
Janin (DJJ)
6. Skrining status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan
7. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet
selama kehamilan
8. Tes laboratorium; tes kehamilan, pemeriksaan
hemoglobin darah (Hb)
9. Tata laksana kasus
10.Temu wicara (konseling)
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah langkah SPO pelayanan ANC yang dilakukan
Denumenator Jumlah seluruh langkah SPO pelayanan ANC
Sumber Data Daftar Tilik
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

3. Petugas melayani pasien ANC sesuai dengan standar (10T) (Output)

Judul Petugas melayani pasien ANC sesuai dengan standar

(10T)
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dalam tindakan sesuai
dengan standar procedural operasional
Definisi Operasional Melayani pasien ANC sesuai dengan SPO
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah parameter penilaian yang di identifikasi dengan
benar
Denumenator Jumlah seluruh penilaian indikator (10T)
Sumber Data Buku laporan KIA
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

1.5 PELAYANAN FARMASI

1. Tersedianya petugas pelayanan Farmasi yang berkompeten (Input)

Judul Tersedianya petugas pelayanan Farmasi yang

berkompeten
Dimensi Mutu Adil
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga yang
berkompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan Farmasi adalah minimal D3 Farmasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga pelayanan Farmasi yang memberi
pelayanan di ruang pelayanan Farmasi
Denumenator Jumlah seluruh tenaga pelayanan Farmasi
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

2. Kepatuhan petugas dalam pemberian informasi obat yang benar (Proses)

Judul Kepatuhan petugas dalam pemberian informasi obat

yang benar
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk meningkatkan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
 yang lainnya,sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan
dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan
atau prosedur
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah langkah SPO pemberian informasi obat
Denumenator Jumlah seluruh langkah SPO pemberian informasi obat
Sumber Data Daftar Tilik
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

3. Petugas farmasi memberikan informasi obat yang benar (Output)

Judul Petugas farmasi memberikan informasi obat yang

benar
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dalam tindakan sesuai
dengan standar procedural operasional
Definisi Operasional Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya,sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang
datang berobat dan mencegah kesalahan dan kekeliruan
dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan tindakan
atau prosedur
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah parameter penilaian pemberian informasi obat
yang benar yang diberikan petugas
Denumenator Jumlah seluruh parameter penilaian
Sumber Data Lembar checklist
Standar 100%
Penangung Jawab Tim Mutu
Pengumpulan Data

4. INDIKATOR MUTU MANAJEMEN ADMINISTRASI TAHUN 2022

INDIKATOR PERHITUNGAN WAKTU

NO DEFINISI OPERASIONAL TARGET
PROGRAM INDIKATOR PENGUKURAN

1 2 3 4 5 6

Survey
1. Kepuasan . 100%
Pelanggan

MATARAM, JANUARI 2023

KEPALA FKTP KLINIK PRATAMA BIDDOKKES
POLDA NTB

dr. IRA ATMI INDIYANTI

SIP. 503/973/KES/VIII/2019