PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. DI Panjaitan No 08 Pacitan Telp (0357) 882477
PACITAN

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Unit :
Tanggal :
Petugas pemantau :
Petugas yang dipantau :

JENIS KEGIATAN KEBERSIHAN

TANGAN
Memakai Sabun
No JENIS MOMEN Memakai Handrub SKOR
dan Air Mengalir
(HR)
(HW)
(6 Langkah)
(6 Langkah)
Ya Tidak Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan
pengguna
layanan/spesimen
2. Sebelum Tindakan Aseptik
3. Setelah kena cairan tubuh
pengguna
layanan/spesimen
4. Setelah kontak dengan
pengguna
layanan/spesimen
5. Setelah kontak lingkungan
TOTAL

Keterangan :
Ya = 1
Tidak = 0
Total skor = jumlah skor/ total skor momen lengkap x 100%
Pengamatan 15-20 menit
HW : Handwash
HR : Handrub