SOP SURGICAL SAFETY Mengetahui;

CHECKLIST PENANGGUNGJAWAB KLINIK

No. Dokumen : SOP/005/PMKP.2

No. Revisi :
KPRJ Tanggal Terbit : 1 Juli 2022 dr. Cyrilla HMRK Ratri.
SIP. 446/15676/418.25/2020
BHAYANGKARA Halaman :2
Sign In adalah penilaian kesiapan tindakan operasi yang
dilakukan sebelum anestesi
Time Out adalah kegiatan melakukan verifikasi final terhadap
tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi kulit (Before
1. Pengertian
Skin Incision)
Sign Out adalah kegiatan menilai kelengkapan tindakan
o[erasi sebelumpasien meninggalkan kamar operasi (Before
Patient Leaves operating Room)
Lembar ini merupakan bagian dari rekam medis.
2. Tujuan Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan
kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk
menjamin keselamatan pasien.
Penetapan Penanggung Jawab Klinik KPRJ Bhayangkara Polres Kediri
3. Kebijakan
SK Nomor : KEP./003/MPKP/VII/2022 Tentang Penetapan Sasaran
Keselamatan Pasien di KPRJ Bhayangkara Polres Kediri.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien.
Dilakukan proses Sign in (sebelum anestesi) oleh dokter atau dokter
dan perawat (tim), dengan melakukan pengecekan terhadap:
a. Identitas pasien
b. Riwayat alergi
c. Sisi operasi
d. Penjelasan tentang operasi yang akan dilakukan
e. Persetujuan tindakan operasi
f. Kelengkapan dan kesiapan peralatan untuk operasi
g. resiko perdarahan lebih dari 500 ml
Semua hal diatas dicatat dalam lembar Surgical Safety Checklist, serta
tuliskan tanggal dan jam verifikasi. Setelah melakukan anestesi, petugas
membubuhkan tanda tangan pada lembar checklist.

Lakukan proses time out (sebelum tindakan insisi) oleh dokter atau
dokter dan perawat (tim), dengan melakukan pengecekan terhadap:
a. kebenaran identitas dengan menyebutkan nama pasien.
5. Prosedur b. kebenaran prosedur yang dikerjakan de ngan menyebutkan
nama tindakan operasi.
c. kebenaran tempat dengan menyebutkan area yang akan
d. pemberian antibiotik profilaksis (bagi pasien yang dianggap perlu)

Lakukan proses sign out (sebelum pasien meninggalkan kamar

operasi) oleh dokter atau dokter dan perawat (tim), dengan melakukan
pengecekan terhadap :
a. jenis prosedur operasi yang dikerjakan.
b. kebenaran kelengkapan  jumlah instrument, kassa dan jarum 
yang digunakan
c. kebenaran pemberian label (nama pasien, asal jaringan) pada
spesimen
d. kondisi semua peralatansetelah tindakan operasi
e. perhatian khusus terhadap pasien di ruang pemulihan
Setelah proses sign out selesai pasien segera dipindahkan ke ruang pulih.
Unit Rawat Jalan
6. Unit Terkait
 Formulir Surgical Safety Checklist
7. Dokumen
Rekam Medis