BAB.I.

Tata Kelola Klinik (TKK)

Nama Klinik : Bona Mitra Keluarga

Jenis Klinik : Klinik Pratama
Kab./Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 13 Juni 2023
Petugas : Agung Nugraha

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 1.1. Elemen Penilaian Kelengkapan Bukti SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh 10 10
ditetapkan pihak yang berwenang pemilik, pimpinan ataupun pejabat berwenang

EP 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam 10 10
ditetapkan oleh pejabat berwenang dokumen pendirian klinik ataupun dokumen lain
yang sah
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur
organisasi klinik
EP 3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. Terdapat dokumen yang sah yang 10 10
wewenang yang ditetapkan mencantumkan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Jumlah 30 30 100.00%

STANDAR 1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan 1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan 10 10
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan tenaga sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan
jenis kebutuhan layanan yang mengacu layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan
kepada ketentuan peraturan perundang- perundangan yang telah ditetapkan
undangan. 2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga
sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan di klinik
EP 2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM
yang diperbaharui secara berkala
EP 3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala
Jumlah
STANDAR 1.3.
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku
EP 2 Ada program manajemen risiko fasilitas
sebagaimana diuraikan dalam maksud dan
tujuan angka 1) sampai dengan angka 7)
EP 3 Tersedia daftar inventaris dan bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik yang
Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM 10 10
yang diperbaharui secara berkala
1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM 10 10
yang dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan
staf klinik untuk memastikan dilaksanakannya
proses penilaian kinerja SDM secara berkala
30 30 100.00%
SKOR SKOR Maksimal
Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai 10 10
ketentuan perundang-undangan yang berlaku
Terdapat dokumen program manajemen fasilitas 10 10
yang meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta
limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas
medis serta sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana 5 10
tersedia di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana
yang tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti
pemeliharaan sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses
pemeliharaan sarana yang tersedia
EP 4 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan 1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik 10 10
dan pengawasan akses keluar masuk 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan
fasyankes pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk
klinik
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk klinik

EP 5 Tersedia bukti pengelolaan bahan 1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya 5 10

berbahaya dan beracun (B3) serta limbah
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
dan
Beracun (B3) serta limbah B3
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
sesuai peraturan perundang-undangan
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap
proses pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3

EP 6 Tersedia bukti pengelolaan sampah 1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik 5 10

domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan
serta pengelolaan air limbah
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah sesuai
dengan ketentuanperaturan perundangundangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang
proses pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah

EP 7 Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) da1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR 10 10
2. Terdapat alat pemadam api ringan dan
dokumen
bukti pemeliharaan APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses
pemeliharaan APAR
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR

EP 8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi 1. Melakukan observasi untuk melihat 10 10
yang jelas ketersediaan rambu rambu atau penunjuk arah
(penanda jalur) dan jalur evakuasi
2. Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik
terkait rambu-rambu atau penunjuk arah
(penanda jalur) dan jalur evakuasi
EP 9 Tersedia bukti larangan merokok
EP 10 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi
1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan 10 10
merokok
2. Terdapat tanda larangan merokok
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi 5 10
peralatan medis
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris
peralatan medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang
memiliki pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan
peralatan medis sesuai dengan daftar inventaris
dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan medis

Jumlah 80 100 80.00%

STANDAR 1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja 10 10
sama yang jelas sama

EP 2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan kerjasama
EP 3 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam
kontrak
Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan 10 10
kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak
1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan 10 10
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam
kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak

Jumlah 30 30 100.00%

Total Skor 170

Total Skor Max 190
CAPAIAN BAB 89.47%
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia SK Visi, Misi, Tujuan Klinik
Tersedia Sosialisasi Media Cetak Akrilik + Foto
Tersedia Bukti Rapat/Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan Klinik
(undangan, foto, notulensi, daftar hadir)

Tersedia SK Struktur Organisasi

Tersedia Media Cetak Struktur Organisasi

Tersedia SK Uraian Tugas, Tanggung Jawab, dan

Wewenang

Tersedia SK Rekruitmen dan Lampiran Tahapan

Rekruitmen
Tersedia Formulir Bukti Analisa Kebutuhan Kerja
Tersedia File Kepegawaian: Surat lamaran, KTP,
STR, SIP, NPWP, CV, Sertifikat Pendukung, Form
Penilaian Kinerja Kerja Pertahun, Lembar
Pemutakhiran File Kepegawaian, Checklist
Kelengkapan File Kepegawaian

Tersedia SK Penentuan waktu evaluasi kinerja kerja

Rapat evaluasi kinerja kerja karyawan (undangan,
foto, notulensi, daftar hadir)

Tersedia SIO dan bukti perizinan lain

Tersedia SK Manajemen Risiko Fasilitas

Tersedia Kerangka Acuan MRF
Tersedia Sosialisasi Program MRF (undangan, foto,
notulensi, daftar hadir)
Tersedia SK Penanggulangan Bencana
Tersedia SOP Penanggulangan Bencana

Tersedia SK Pemeliharaan Sarana Klinik

Tersedia SOP Pemeliharaan Sarana Klinik
Tersedia Daftar Inventaris
Tersedia Checklist kebersihan ruangan
Tersedia SK Keamanan Akses
Tersedia SOP Keamanan Akses
Tersedia CCTV
Tersedia Jadwal jaga security
Tersedia Absensi security

Tersedia SK Pengelolaan Limbah Medis

Tersedia SOP Pengelolaan Limbah Medis
Tersedia Logbook limbah B3
Tersedia Daftar limbah B3
Tersedia Alur pembuangan limbah medis padat
Tersedia MOU dengan transporter dan Tersedia
pengelola limbah
Tersedia Berita acara, sertifikat, manifest
pengambilan limbah medis

Tersedia SK Pengelolaan Limbah Domestik

Tersedia SOP Pengelolaan Limbah Domestik
Tersedia SOP Pengelolaan Limbah Cair
Tersedia Alur pembuangan limbah cair
Tersedia Bukti iuran sampah domestik

Tersedia SK pemeliharaan APAR

Tersedia SOP pemeliharaan APAR
Tersedia bukti Pelatihan APAR
Tersedia Daftar Penempatan Apar
Tersedia titik kumpul

Tersedia SK evakuasi darurat kebakaran

Tersedia SOP evakuasi darurat kebakaran
Tersedia Foto jalur evakuasi
Tersedia SK larangan merokok
Tersedia Media cetak Larangan Merokok

Tersedia SK Pemeliharaan alat medis dan

kalibrasi
Tersedia SOP Pemeliharaan alat medis dan
kalibrasi
Tersedia Daftar Inventaris
Tersedia Bukti pengisian aspak
Tersedia bukti monitoring alat medis

Tersedia MOU dengan pihak ketiga (BPJS,

Transporter dan pengelola limbah B3, Asuransi
swasta, Apotek, RS)

Tersedia Indikator kinerja tercantum di MOU

Tersedia SK Indikator kinerja perjanjian

kerjasama dan monitoring evaluasi
Tersedia SOP Indikator kinerja perjanjian
kerjasama dan monitoring evaluaso
Tersedia Buku tamu
Tersedia Feedback BPJS perbulan
 BAB.II. Peningkatan

Nama Klinik : Bona Mitra Keluarga

Jenis Klinik : Klinik Pratama
Kab./Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 13 Juni 2023
Petugas : Agung Nugraha

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 2.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 Penanggung Jawab klinik m Terdapat SK Penanggung jawab mutu 10
EP 2 Ada indikator mutu 1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik 10
layanan yang diukur, 2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan
dievaluasi, analisa dan pelaporan indikator mutu klinik
tindak lanjut serta 3. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
dilaporkan sesuai dengan analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu
ketentuan. klinik yang dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan
dari penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan Indikator Nasional
Mutu yang disampaikan kepada Kementerian
Kesehatan
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan
pelaksanaan pengukuran indikator mutu

EP 3 Insiden keselamatan pasien 1. Terdapat dokumen bukti pelaporan insiden 10

keselamatan pasien sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung
jawab mutu tentang pelaporan dan proses investigasi
terhadap insiden keselamatan pasien
EP 4 Ada daftar risiko klinik yan 1.Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat 10
sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2.Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang proses penetapan daftar risiko
klinik dan cara mitigasi risiko
EP 5 Ada bukti tindak lanjut dari 1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko 10
2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab
mutu tentang tindak lanjut dari mitigasi risiko

Jumlah 50

STANDAR
SKOR
2.2.
EP 1 Tersedia bukti identifikasi 1. Terdapat SPO identifikasi pasien 10
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang
proses identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik

EP 2 Tersedia bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif 10

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi
efektif yang didokumentasikan di rekam medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang
proses komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik

EP 3 Tersedia bukti pengelolaan k1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko 10
tinggi
2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui
secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan
petugas terkait pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
EP 4 Penandaan sisi operasi/tind 1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan 10
medis
2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

1. Terdapat SPO
Safety pelaksanaan
Checklist yang Surgical
didokumentasikan
Safety Checklist
di rekam 10
medis pasien.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan
Surgical Safety Checklist

EP 6 Ada media informasi penera 1. Terdapat SPO kebersihan tangan 10

2. Terdapat media informasi tentang penerapan
kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan
petugas tentang penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas
EP 7 Ada prosedur yang ditetapkaTerdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh 10

EP 8 Ada bukti implementasi lang1.Melaksanakan observasi bukti implementasi 5

pencegahan pasien jatuh.
2.Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
implementasi pencegahan pasien jatuh

Jumlah 75

STANDAR 2.3. SKOR

EP 1 Klinik menetapkan kebijakan1. Terdapat kebijakan PPI di klinik 10
2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai
dengan pelayanan dan risiko yang ada di klinik
EP 2 Ditetapkan program PPI di kl1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh 10
Penanggung jawab klinik
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai
dengan dengan pelayanan kesehatan, risiko dan
sumber daya yang ada di klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI

EP 3 Ada petugas yang kompeten Terdapat

y SK penetapan penanggung jawab PPI 10

EP 4 Tersedia bukti sarana kebe 1. Terdapat SPO hand hygiene 10

2. Tersedia sarana kebersihan tangan
3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan
hand hygiene kepada seluruh pegawai, pasien dan
pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf
klinik

EP 5 Tersedia bukti pelaksanaan p

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah 10
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan
pemilik

Jumlah 50
Total Skor 175
Total Skor Max 180
CAPAIAN BAB
 BAB.II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

SKOR Maksimal
10
10

10

10
 10

50 ###

SKOR Maksimal
10

10

10
10

10

10
 10

10

80 93.75%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10

50 ###
97.22%
ngkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK Penanggung jawab Mutu
Tersedia SK Indikator mutu
Tersedia SK Pelaporan indikator mutu
Tersedia Pedoman mutu
Tersedia Kerangka acuan mutu
Tersedia Laporan tim mutu (pertriwulan)
Tersedia Bukti kegiatan terkait penentuan mutu dan sosialisasi indikator mutu (undangan, daftar hadir, foto,
notulensi)
Tersedia bukti kegiatan terkait pelaporan tim mutu pertriwulan (undangan, daftar hadir, foto, notulensi)
Tersedia Bukti pengisian INM

Tersedia Laporan IKP internal

Tersedia Form IKP
Tersedia Form investigasi sederhana
Tersedia Form bantu: root cause analysis

Tersedia Daftar risiko klinik

Tersedia Bukti Mitigasi Risiko berupa FMEA

Tersedia SK Identifikasi pasien

Tersedia SOP Identifikasi pasien
Tersedia Foto komputer disetiap ruangan yang menampilkan 1 rekam medis pasien yang sama

Tersedia SK pelaksanaan komunikasi efektif

Tersedia SOP pelaksanaan komunikasi efektif
Tersedia bukti foto komunikasi efektif dokter pasien, tersedia telepon alat komunikasi antar ruangan

Tersedia SK pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

Tersedia SOP pengelolaan keamanan obat risiko tinggi
Tersedia Daftar obat risiko tinggi
Tersedia Foto tempat penyimpanan obat risiko tinggi
Tersedia SK penandaan sisi operasi
Tersedia SOP penandaan sisi operasi
Tersedia Screenshot odontogram dari EMR
Tersedia Form kajian prabedah (termasuk penandaan sisi operasi)

Tersedia SK surgical safety checklist

Tersedia SOP surgical safety chechlist
Tersedia Form surgical safety checklist

Tersedia SK cuci tangan sesuai WHO dan 5 moments of hand hygiene

Tersedia SOP cuci tangan sesuai WHO dan 5 moments of hand hygiene
Tersedia Foto stiker cara cuci tangan dan 5 moments of hand hygiene
Tersedia Foto wastafel dan hand sanitizer yang terdapat di klinik
Tersedia SK pencegahan pasien cidera karena jatuh
Tersedia SOP pencegahan pasien cidera karena jatuh

Tersedia Form get up n go

Tersedia Foto stiker risiko jatuh pada pasien
Tersedia Foto tanda lantai licin, hand rail, bidang miring
Tersedia Foto petugas membantu pasien dengan risiko jatuh
Tersedia SK PPI
SK pemakaian APD
SOP pemakaian dan pelepasan APD
SK pembuangan limbah B3
SOP pembuangan limbah infeksius, cairan, dan darah
SOP pengelolaan limbah tajam
SK tindakan kedokteran
SOP tindakan2 kedokteran
SK dekontaminasi alat kesehatan dan lingkungan tempat kerja
SOP sterilisasi alat
SOP dekontaminasi tumpahan darah dan cairan tubuh
SOP dekontaminasi meja periksa
SOP dekontaminasi alat kesehatan
SK penanganan pasien infeksi
SOP penanganan pasien infeksi dengan penularan droplet, airborne, kontak
SK penggunaan antibiotik bijak
SOP penggunaan antibiotik bijak
SK pemeriksaan laboratorium sederhana
SOP pemeriksaan gula darah
SOP pemeriksaan asam urat
SOP pemeriksaan kolesterol total
SK pemeriksaan COVID-19
SOP pemeriksaan antigen COVID-19
SOP pemeriksaan PCR
Tersedia Pedoman PPI
Tersedia Kerangka acuan program PPI
Tersedia bukti audit dan monitoring terkait program PPI
Tersedia ICRA Pelayanan Klinik
Tersedia Laporan tim PPI (pertemuan rutin, diklat-diklat pelatihan) (Undangan,absen,notulensi, foto)

Tersedia SK Penanggung jawab PPI

Tersedia SK cuci tangan sesuai WHO dan 5 moments of hand hygiene

Tersedia SOP cuci tangan sesuai WHO dan 5 moments of hand hygiene
Tersedia SOP handwash dengan sabun
Tersedia SOP handrub dengan alkohol
Tersedia Penyuluhan dan pelatihan hand hygiene (undangan, foto, daftar hadir, notulensi)
Tersedia Form monitoring kebersihan tangan

Tersedia Form audit kewaspadaan standar

Tersedia Form audit kewaspadaan transmisi
Tersedia Form audit bundles IAD
Tersedia Form audit bundles IDO
Tersedia Form monitoring pemakaian antimikroba yang bijak
Tersedia Form monitoring surveilans
Tersedia laporan PPI
REKOMENDASI
Daftar obat risiko tinggi
 BAB.III. Penyelenggaraan Kes

Nama Klinik : Bona Mitra Keluarga

Jenis Klinik : Klinik Pratama
Kab./Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 13 Juni 2023
Petugas : Agung Nugraha

PENTING : tidak diperbolehkan mengubah rumus pada kolom E, F dan G

STANDAR 3.1. Elemen Penilaian

EP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien.

EP 2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan

kewajiban pasien beserta keluarganya.

EP 3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya.

EP 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus.

EP 5 Tersedia petugas, media atau tempat untuk

menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau
keluarga.

EP 6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan

dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga.

EP 7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang

telah dilakukan.

Jumlah

STANDAR 3.2.
EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam medik pasien.

EP 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan,

diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.

Jumlah

STANDAR 3.3.
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang

ditetapkan.

EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang

ditetapkan.

Jumlah
STANDAR 3.4.
EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam rekam
medis.

EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data angka 1)

sampai angka 5)

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan

terdokumentasi di rekam medik.

Jumlah

STANDAR 3.5.
EP 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi
di rekam medik pasien.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di

rekam medik pasien.
EP 3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan.

Jumlah

STANDAR 3.6.
EP 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan
secara berkala.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan

program promotif dan preventif.

Jumlah

STANDAR 3.7.
EP 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada
klinik.

EP 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
SPO yang ada.

Jumlah

STANDAR 3.8.
EP 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan
bedah sesuai kebutuhan.

EP 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga

medis yang kompeten sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
EP 3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien.

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah.

EP 5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi.

EP 6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan

bedah.

Jumlah

STANDAR 3.9.
EP 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
EP 2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien.

EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai

jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan.
EP 4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan
makanan.

Jumlah

STANDAR 3.10.
EP 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan.

EP 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.

EP 3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat

pulang.

Jumlah

STANDAR 3.11.
EP 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien.
EP 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien.

EP 3 Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien.

EP 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat

(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).

EP 5 Ada daftar jejaring rujukan klinik.

Jumlah

STANDAR 3.12.
EP 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis.

EP 2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh

Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
EP 3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis.

EP 4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis

pasien.

Jumlah

STANDAR 3.13. Elemen Penilaian

EP 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan.
EP 2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai
perundang-undangan yang berlaku.

EP 3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap

jenis pemeriksaan yang disediakan.
EP 4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya.
EP 5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis.

EP 6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna

layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik.
EP 7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala.

Jumlah

STANDAR 3.14.
EP 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radiologi.
EP 2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur
yang ada termasuk kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi.

Jumlah

STANDAR 3.15. Elemen Penilaian

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik.

EP 3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai
dengan regulasi.
EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat.

EP 5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling

oleh Apoteker.

EP 6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat

inap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

EP 7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana

diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa.
EP 8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi.

EP 9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high

alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi.

EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat

kadaluarsa/rusak.

EP 11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring

Efek Samping Obat.
EP 12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error.

EP 13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai

penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada bukti
bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jumlah
 BAB.III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

F dan G

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat dokumen bukti klinik telah mensosialisasikan 10 10
hak dan kewajiban pasien

1. Terdapat dokumen bukti petugas telah menjelaskan 10 10

tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
2. Melakukan observasi dan wawancara dengan petugas
tentang cara menjelaskan hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya

1. Terdapat dokumen bukti bahwa pasien mengerti dan 10 10

memahami hak dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan pasien apakah pasien
mengerti dan memahami hak dan kewajibannya
1. Terdapat SPO tentang pemenuhan hak pasien 10 10
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan wawancara kepada petugas
dan pasien terkait proses pemenuhan hak pasien
berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus

1. Terdapat SPO penanganan keluhan/komplain 10 10

2. Terdapat dokumen bukti tindak lanjut keluhan oleh
klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga.
3. Melakukan observasi ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga.

Melakukan wawancara pasien terkait penanganan 10 10

keluhan

1. Terdapat dokumen bukti pengaduan dan tindak lanjut 10 10

yang telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada petugas/manajemen
klinik tentang proses tindak lanjut pengaduan

70 70 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat SPO persetujuan tindakan kedokteran 10 10
2. Terdapat dokumen bukti persetujuan tindakan
kedokteran dan terdokumentasi di rekam
medik pasien
1. Terdapat dokumen bukti pasien atau keluarga 10 10
mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien atau
keluarga apakah sudah mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan

20 20 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat SPO pendaftaran 10 10

1. Melakukan observasi terhadap pelaksanaan 10 10

pendaftaran
2. Melakukan wawancara dengan petugas dan pasien
terkait pelaksanaan pendaftaran
Terdapat SPO skrining 10 10

1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan skrining 10 10

2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas dan
pasien terkait pelaksanaan skrining
40 40 100.00%
 SKOR SKOR Maksimal
1. Terdapat bukti dokumen pengkajian pasien oleh PPA 5 10
dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke dalam
rekam medis
2. Melaksanakan observasi pengkajian pasien oleh PPA

Terdapat bukti pengkajian awal 5 10

sekurang kurangnya memuat data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

Terdapat bukti pengkajian ulang yang dibuat dalam 5 10

bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik

15 30 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat dokumen bukti rencana asuhan terintegrasi 10 10
antar PPA (rencana asuhan bersifat
kolaboratif) dan terdokumentasi di rekam medis pasien

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan asuhan dan 10 10

terdokumentasi di rekam medis pasien
1. Terdapat dokumen bukti rencana asuhan dievaluasi 5 10
secara berkala oleh pemberi asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
evaluasi rencana asuhan secara berkala
25 30 83.33%

SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat dokumen bukti pelayanan promotif dan 5 10
preventif yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
Program Nasional yang disesuaikan dengan jenis klinik
termasuk penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan pihak manajemen
klinik/petugas tentang pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di klinik
(TB/HIV/Stunting Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

1. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan 5 10

program promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan pelaksanaan
Program Nasional (Pelaporan TBSITB/Stunting dan
wasting/HIVSIHA/Kesehatan Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan di klinik

10 20 50.00%

SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat penetapan pelayanan pasien risiko tinggi di 10 10
klinik.
2. Terdapat penetapan pelayanan risiko tinggi di klinik

1. Terdapat SPO pelaksanaan pemberian pelayanan pada 5 10

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara pada petugas
dan pasien terkait pemberian pelayanan terhadap pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

15 20 75.00%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat SPO pelayanan anestesi dan bedah 10 10

1. Terdapat dokumen bukti bahwa pelayanan anestesi 10 10

dan bedah dilakukan oleh tenaga medis
yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
2. Melaksanakan wawancara dengan manajemen klinik,
petugas anestesi dan bedah tentang kompetensi petugas
anestesi dan bedah
Terdapat dokumen bukti bahwa Jenis, dosis dan teknik 5 10
anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien.
Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra bedah 5 10

Terdapat dokumen bukti pelaksanaan kajian pra anestesi 5 10

1. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi 5 10

selama tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah
40 60 66.67%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat dokumen penetapan petugas yang berkompeten 10 10
sesuai dengan aturan perundangan

Terdapat dokumen rencana asuhan gizi berdasarkan 5 10

kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan
pasien
1. Terdapat dokumen bukti bahwa distribusi dan TDD TDD
pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
distribusi dan pemberian makanan yang
dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
1. Terdapat dokumen bukti bahwa Pasien dan/atau 5 10
keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas
terkait edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan

20 30 66.67%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat dokumen bukti bahwa Dokter melaksanakan TDD TDD
pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan
Terdapat dokumen bukti ringkasan pulang pasien dalam TDD TDD
rekam medis
1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi kepada TDD TDD
pasien saat pulang.
2. Melaksanakan wawancara kepada pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi kepada pasien saat
pulang
0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat SPO rujukan pasien 10 10
1. Terdapat dokumen bukti bahwa Klinik memastikan 10 10
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan petugas terkait
tatacara merujuk pasien ke fasyankes lain
1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi pada 10 10
pasien dan keluarga yang akan dirujuk
2. Terdapat dokumen bukti persetujuan pasien/keluarga
saat dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau
petugas terkait pemberian informasi sebelum dilakukan
rujukan

1. Melaksanakan observasi terkait sarana transportasi TDD TDD

yang digunakan untuk merujuk
pasien yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).

Terdapat dokumen daftar jejaring rujukan klinik 10 10

40 40 100.00%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan rekam medis 10 10
sesuai ketentuan yang berlaku
Terdapat dokumen bukti rekam medis diisi secara 5 10
lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, 10 10
peminjaman dan pemusnahan rekam medis.

1. Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan 10 10

rekam medis pasien.
2. Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara
klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien

35 40 87.50%

SKOR SKOR Maksimal

Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan TDD TDD
laboratorium yang disediakan
Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium TDD TDD
sesuai perundangundangan yang berlaku

Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap TDD TDD

jenis pemeriksaan yang disediakan
Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai TDD TDD
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya
1. Terdapat penetapan nilai kritis hasil laboratorium TDD TDD
2. Terdapat SPO pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis.
3. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis.
4. Melaksanakan wawancara dengan petugas
laboratorium terkait pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

Terdapat SPO rujukan spesimen dan/ atau pengguna TDD TDD

layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik
1. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Pemantapan TDD TDD
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara berkala di
klinik

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat SPO pelayanan radiologi di klinik TDD TDD
2. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan radiologi
1. Terdapat dokumen bukti pelayanan radiologi sesuai TDD TDD
dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pelaksanaan pelayanan radiologi yang sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi

0 0 #DIV/0!

SKOR SKOR Maksimal

1. Terdapat SK penanggung jawab pelayanan TDD TDD
kefarmasian
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan dan pelayanan
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan
alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik

Terdapat daftar formularium obat TDD TDD

Terdapat prosedur pengadaan obat sesuai dengan TDD TDD
regulasi
1. Terdapat dokumen bukti dilakukan pengkajian resep TDD TDD
dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan
pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat

1. Terdapat dokumen bukti pemberian informasi obat TDD TDD

dan konseling oleh Apoteker
2. Melaksanakan observasi dan wawancara pelaksanaan
pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker

1. Terdapat dokumen bukti rekonsiliasi obat pada TDD TDD

pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
terhadap pelaksanaan rekonsiliasi obat pada pelayanan
rawat inap
1. Terdapat daftar obat emergensi yang diperbaharui 10 10
secara berkala
2. Terdapat dokumen bukti ketersediaan obat emergensi
pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan wawancara terhadap
ketersediaan obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan
1. Terdapat SPO penyimpanan dan pelaporan obat TDD TDD
narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika serta psikotropika yang
tersedia
3. Melaksanakan observasi wawancara terhadap
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika

1. Terdapat SPO penyimpanan obat termasuk obat high TDD TDD

alert yang baik, benar dan aman sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti penyimpanan obat termasuk
obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi
3. Melaksanakan observasi dan wawancara petugas
tentang penyimpanan obat termasuk obat high alert yang
baik, benar dan aman sesuai regulasi

1. Terdapat SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak TDD TDD

2. Terdapat dokumen bukti penanganan obat
kadaluarsa/ rusak sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
penanganan obat kadaluarsa/ rusak

1. Terdapat dokumen bukti pencatatan dan pelaporan TDD TDD

MESO/Monitoring Efek Samping Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas tentang
pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
1. Terdapat SPO pemantauan dan pelaporan medication TDD TDD
error
2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pemantauan
dan pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait
pelaksanaan pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik

1. Terdapat dokumen bukti bahwa klinik hanya 10 10

mengelola obat darurat medis sesuai peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan wawancara tentang
pengelolaan obat darurat medis di klinik
20 20 100.00%

Total Skor 350

Total EP 420
CAPAIAN BAB 83.33%
 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Tersedia bukti sosialisasi Tatap Muka (Lembar Panduan) + Foto
Tersedia bukti sosialisasi Media Standing Banner + Foto
Tersedia bukti sosialisasi Media Cetak Akrilik Dinding + Foto

Tersedia SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien

Tersedia SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien
Tersedia Formulir Bukti Petugas telah menjelaskan kpd pasien
Tersedia Formulir General Consent (termasuk tentang hak dan
kewajiban)

Tersedia Formulir Bukti pasien paham hak dan kewajibannya

Tersedia SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien
Tersedia SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pasien
Tersedia SK Pemenuhan Hak Pasien Berkebutuhan Khusus
Tersedia SOP Pemenuhan Hak Pasien Hambatan Bahasa
Tersedia SOP Pemenuhan Hak Pasien Hambatan Fisik
Tersedia SOP Pemenuhan Hak Pasien Lansia
Tersedia SK Pelayanan Poli Gigi bagi pasien berkebutuhan khusus
Tersedia SOP Pelayanan Poli Gigi bagi pasien berkebutuhan khusus
Tersedia bukti Foto Kursi Roda, Bidang Miring, Handrail
Tersedia Foto Petugas sedang membantu pasien berkebutuhan
khusus

Tersedia SK Penyampaian dan Penanganan Keluhan

Tersedia SOP Penanganan Pengaduan Pasien
Tersedia SK Petugas Penerima Aduan/Keluhan
Tersedia Formulir lembar pengaduan keluhan di front office
Tersedia Bukti Media Cetak Menerima Saran dan Masukan

Tersedia Formulir lembar pengaduan keluhan di front office

Tersedia Bukti Media Cetak Menerima Saran dan Masukan
Tersedia Lembar dokumen Analisis dan Tindak lanjut keluhan

Tersedia Lembar dokumen Analisis dan Tindak lanjut keluhan

Tersedia SK Persetujuan Tindakan Kedokteran
Tersedia SOP Persetujuan Tindakan Kedokteran
Tersedia Lembar Persetujuan Tindakan Kedokteran
Tersedia Lembar Penolakan Tindakan Kedokteran

Tersedia Lembar Informasi Tindakan Kedokteran

Tersedia kolom edukasi asuhan pada lembar kajian awal dokter

Tersedia SK Pendaftaran
Tersedia SOP Pendaftaran

Tersedia bukti alur pendaftaran

Tersedia SK Skrining
Tersedia SOP Skrining
Tersedia SK Skrining Covid
Tersedia SOP Skrining Covid

Tersedia Lembar skrining visual

Tersedia Lembar skrining Covid
Tersedia bukti screenshot rekam medis elektronik berisi kajian dan
diagnosis pasien

Tersedia SK Kajian Awal

Tersedia SOP Kajian Awal oleh dokter
Tersedia SOP Kajian Awal oleh perawat memuat data di samping
Tersedia Lembar Kajian Awal Dokter
Tersedia Lembar Kajian Awal Perawat

Tersedia bukti screenshot rekam medis elektronik berisi kajian ulang

CPPT

Terdapat Asuhan Keperawatan dan Catatan/Anamnesis Dokter

dalam rekam medis, perawat dan dokter/ dokter gigi terintegrasi
Terdapat SK Penyelenggaraan Rekam Medis
Terdapat SOP Pengisian Rekam Medis

Terdapat Screenshot Rekam Medis Elektronik Planning: Tindakan

terlaksana hari itu ditulis seperti biasa, Tindakan yang masih
rencana diawali Pro
Terdapat Screenshot Rekam Medis Elektronik mencantumkan
evaluasi rencana asuhan pasien kontrol

Terdapat SK Pelayanan Promotif dan Preventif

Terdapat SK Program Prioritas Nasional
Terdapat SK Penanggung Jawab Pelayanan Promotif, Preventif, dan
Program Prioritas Nasional
Terdapat Kerangka Acuan Kegiatan Promotif Preventif PPN
Terdapat bukti penyuluhan tatap muka
Terdapat bukti Leaflet, Poster edukasi
Terdapat bukti Screenshot Edukasi Instagram
Terdapat Screenshot Live Instagram

Tersedia Berkas Laporan promotif preventif

Tersedia Berkas Laporan PPN
Tersedia SK Pelayanan Pasien Risiko Tinggi + List pasien risiko tinggi
Tersedia SK Pelayanan Risiko Tinggi + List pelayanan Risiko tinggi

Tersedia SOP Pelayanan Pasien Risiko Tinggi

Tersedia SOP Pelayanan Risiko Tinggi

Tersedia SK Jenis Pelayanan Anestesi dan Bedah

Tersedia SK Anestesi Lokal dan Bedah Minor
Tersedia SOP Anestesi Lokal
Tersedia SOP Anestesi Topikal
Tersedia SOP Anestesi Infiltrasi
Tersedia SOP Anestesi Blok Mandibula
Tersedia SOP Bedah Minor

Tersedia bukti pelaksanaan anestesi dan bedah minor dilakukan

oleh dokter berSIP, tercantum dalam berkas anestesi dan bedah
Tersedia bukti jenis, dosis,dan teknik anestesi pada kajian
anestesi/rekam medis/ laporan operasi bedah minor
Tersedia pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi

Tersedia formulir kajian pra bedah

Tersedia formulir kajian pra anestesi

Tersedia Lembar Pemantauan dan Evaluasi Sebelum, Selama,

Sesudah anestesi dan bedah

Tersedia SK Penetapan Petugas Pelaksana Asuhan Gizi

Tersedia SOP Asuhan Gizi

Tersedia Lembar Edukasi Gizi
Tersedia Lembar Edukasi Gizi

Tersedia SK Sistem Rujukan

Tersedia SOP Rujukan Emergensi
Tersedia SOP Rujukan Non Emergensi
Tersedia Daftar Jejaring Rujukan beserta Alamat dan No HP untuk
dihubungi sebelum merujuk
Tersedia Daftar Jejaring Rujukan Pcare

Tersedia lembar Surat Persetujuan Rujukan berisi informasi rujukan

dan persetujuan pasien
Tersedia chekclist form rujukan pasien

Ada Daftar Jejaring Rujukan beserta Alamat dan No HP

Tersedia SK Penyelenggaraan Rekam Medis

Tersedia SOP Pengisian Rekam Medis

Tersedia Screenshot Rekam Medis Elektronik yang diisi lengkap oleh

PPA
Tersedia SK Penyimpanan, Peminjaman, dan Pemusnahan Rekam
Medis
Tersedia SOP Penyimpanan RM
Tersedia SOP PeminjamanRM
Tersedia SOP Pemusnahan RM

Tersedia SK Akses Rekam Medis

Tersedia SOP Akses Rekam Medis
Tersedia SK Rekonsiliasi obat oleh dokter

Tersedia SK Pengelolaan Obat Darurat Medis

Tersedia tempat penyimpanan obat darurat medis
Tersedia kartu pemantauan obat darurat medis
Tersedia surat pernyataan klinik tidak menjalankan kefarmasian
Tersedia bukti perjanjian kerja samadengan apotek
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 Bab I. Tata Kelola Klinik (TKK) 170 190 89.47%
2 Bab II. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 175 180 97.22%
3 Bab III. Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP) 350 420 83.33%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 695 790 87.97%
CAPAIAN Puskesmas 87.97%

Nama Klinik : Bona Mitra Keluarga

Jenis Klinik : Klinik Pratama
Kab./Kota : Kab. Bandung
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA : 13 Juni 2023
Petugas : Agung Nugraha
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI MADYA UTAMA PARIPURNA

1 TKK < 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

2 PMKP < 40% ≥ 40% ≥ 60% ≥ 80%
3 PKP < 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%