Anda di halaman 1dari 1

KOP KLINIK

UNIT : R. GIGI & MULUT/ ANAK & IMUNISASI/ KES.IBU & KB / TINDAKAN / LAB / FARMASI /UMUM /LANSIA / TB / PDP HIV/…..
BULAN : JAN / FEB / MAR / APR / MEI / JUN / JUL / AGSTS / SEPT / OKT / NOV / DES

Identitas yang Tidak Berubah (minimal 2) Kepatuhan


Petugas yang
No. Tanggal Observer Nama Tanggal Keterangan
Diamati Lain-lain
Lengkap Lahir No.RM Ya Tidak
(sebutkan)
(wajib) (wajib)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Koordinator Keselamatan Pasien

-------------------------------

Anda mungkin juga menyukai