LAPORAN INDIKATOR MUTU TRIWULAN II

PERIODE BULAN APRIL S.D JUNI 2023

RSIA HARAPAN MEDIKA

TAHUN 2023

RSIA HARAPAN MEDIKA

UJUNGBATU
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas karunia dan rahmat
Nya maka kami dapat menyusun laporan evaluasi Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien triwulan II periode bulan April s.d. Juni tahun 2023 di RSIA Harapan
Medika.
Kegiatan ini merupakan bentuk tanggung jawab rumah sakit dalam upaya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan dan komprehensif.

Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik maka
dilakukan evaluasi rutin per triwulan perkembangan hasil kegiatan monitoring indikator mutu
di setiap instalasi/unit kerja dan membandingkannya (bench marking) dengan standar nasional
yang telah ditetapkan dalam standar pelayanan minimal tahun 2008.
Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan memiliki peran yang sangat
strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indonesia. Di
pihak lain rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
Sesuai dengan standar PMKP dari KARS versi SNARS edişi 1, Rumah Sakit Ibu dan
Anak harapan medika ujung batu membuat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) dengan menetapkan 6 (enam) indikator area klinis, 4 (empat) indikator area
manajemen, 3 (tiga) indicator sasaran keselamatan pasien, dan 4 (empat) indikator local.
Pemantauan dilakukan oleh instalasi/unit kerja masing — masing yang kemudian hasilnya
dilaporkan kepada ketua Komite Mutu untuk kemudian dilakukan evaluasi.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik maka dilakukan
evaluasi rutin per triwulan perkembangan hasil kegiatan monitoring indikator mutu di setiap
instalasi/unit kerja dan membandingkannya (bench marking) dengan standar nasional yang telah
ditetapkan dalam standar pelayanan minimal tahun 2008.

B. Tujuan
I. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSIA
Harapan Medika pada Triwulan II tahun 20223
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSIA Harapan Medika melalui pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan dalam periode
april sampaİ juni tahun 2023 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
b. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit dan Pemilik (PT
Harapan Medika) mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan
penerapan keselamatan pasien di RSIA Harapan Medika
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN II TAHUN 2023

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien Triwulan II tahun 2023 yang dilaporkan adalah periode bulan April sampai Juni
2023. Adapun indikator yang dipantau adalah sebagai berikut

1. Indikator di area Klinik (IAK)

No Indikator Area Monitoring

1 Pengisian form resume medis pasien ranap oleh DPJP Rawat Inap

2 Penundaan Operasi Elektif Kamar operasi

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan

3 UGD
Gawatdarurat < 5 mnt).

4 Waktu Lapor Hasil Cito Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium

5 Probe Sensor Oximeter SPO2 Neonatal Perinatologi

Kejadian kematian ibu dalam persalinan karena Pelayanan kamar

6
preklamsia bersalin(VK)

2. Indikator Area Managemen (IAM)

No Indikator Area Monitoring

1 Obat jadi/paten(kurang dari 10 menit) Farmasi

Pemberi pelayanan pendaftaran

2 pendaftaran
 Pengelolaan keuangan harian
3 Keuangan

Angka ketepatan input data billing pasien rawat inap

4 kasir

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

No Indikator Area Monitoring

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Laboratorium

4. Indikator Lokal
No Indikator Area Monitoring

Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

1 IT
hardware / jaringan

Ketepatan pengelompokan sampah medis dan non

2 K3RS
medis

Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh

3 Farmasi
farmasi

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing
instalasi / unit.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu.
C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing-masing instalasi /
unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA
2. (Plan, Do, Study, Action) oleh penanggungjawab pengumpul data indikator mutu rumah
sakit dilaporkan pada saat rapat triwulan.

3. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan

bersinambungan.

4. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu (dilaksanakan setiap
bulan).

5. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan.

3. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan
rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungiawab Pengumpul Data. Hasil analisis tersebut
kemudian dilaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Data hasil pemantauan ditulis pada Form Sensus Indikator Mutu Kunci Rumah Sakit
dan dikumpulkan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan dilengkapi laporan
tindak lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan di setiap unit kerja dan
ditembuskan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan selambat-lambatnya
minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

A. Indikator Area Klinis, Analisa dan Tindak Lanjut

1. IAK 1: Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Hasil
Judul Indikator Standar
 April Mei Juni
1 Pengisian form resume medis >80% 94% 98% 100%
pasien ranap oleh DPJP

a. Analisa :
Persentasi Pengisian form resume medis pasien ranap oleh DPJP di Bulan april -
juni sudah mencapai standar yaitu ≥80%
b. Tindak lanjut .
Pertahankan Pengisian form resume medis pasien ranap oleh DPJP yang sudah
tercapai,.

2. IAK 2 : Penundaan Operasi Elektif

Hasil
Judul Indikator Standar
April Mei Juni

1 Penundaan Operasi Elektif 80% 33,33% 90,62 27,27%

a. Analisa :
Persentasi penundaan operasi elektif bulan januari s.d maret di RSIA Harapan
Medika dibawah standar dikarenakan tingginya jumlah pasien perlu penanganan
SC Cito pada bulan bulan ini sedangkan RSIA Harapan Medika saat ini baru
memiliki 1 ruang OK, sehingga pasien-pasien dijadwalkan SC Selektif harus
ditunda.
b. Tindak lanjut
1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga alasan penundaan jadwal operasi
2. Rencanakan penambahan ruang operasi

3. IAK 3: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

 NO Hasil
Judul Indikator Standar
April Mei Juni

1 Kepatuhan Jam Visite Dokter > 80% 99,19% 100% 99,62%

Spesialis

a. Analisa
Persentasi Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis di Bulan Januan-Maret sudah
mencapai standar yaitu ≥80%
b. Tindak lanjut

Pertahankan kepatuhan jam visite dokter spesialis yang sudah tercapai.

4. IAK 4: Waktu Tunggu Rawat Jalan

NO Hasil
Judul Indikator Standar
April Mei Juni

1 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80% 43,47% 57,97% 52,50%

a. Analisa
Waktu tunggu rawat jalan di bulan januari, februari, maret sudah mencapai standar
≥80%
b. Tindak lanjut
Melakukan sosialisi kepada petugas medis agar memberikan pengetahuan kepada
pasien.

5. IAK 5 : Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

< 5 menit)
NO
Judul Indikator Standar Hasil
 April Mei Juni
1 Emergency Respon Time (Waktu ≥ 80% 90% 95% 98%
Tanggap Pelayanan Gawat
darurat < 5 mnt)

a. Analisa
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 mnt) di bulan
April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥80%
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat
Darurat) dengan memberikan sosialisasi kepada tenaga kesehatan yang bersangkutan
mengenai pentingnya penanganan langsung kepada pasien yang mengalami
kegawatdaruratan.

6. IAK 6 : Waktu Pelaporan Hasil Cito Pemeriksaan Laboratorium < 30 Menit

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Waktu Pelaporan Hasil Cito ≥ 80% 100% 100% 100%
Pemeriksan Laboratorium < 30
Menit
a. Analisa
 Waktu Pelaporan Hasil Cito Pemeriksan Laboratorium < 30 Menit di bulan April, Mei dan
Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Waktu Pelaporan Hasil Cito Pemeriksan Laboratorium < 30
Menit.
7. IAK 7 : Probe Sensor Oximeter SPO2 Neonatal
NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Probe Sensor Oximeter SPO2 ≥ 80% 100% 100% 100%
Neonatal

a. Analisa
Waktu Pelaporan Hasil Cito Pemeriksan Laboratorium < 30 Menit di bulan April, Mei dan
Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Waktu Pelaporan Hasil Cito Pemeriksan Laboratorium < 30
Menit.

B. Indikator Area Managemen (IAM)

1. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Rumah Sakit

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepatuhan Penggunaan ≥ 80% 100% 100% 100%
FormulariumNasional Bagi
Rumah Sakit
a. Analisa
Kepatuhan Penggunaan FormulariumNasional Bagi Rumah Sakit
di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Rumah
sakit

2. Kecepatan Respon terhadap Komplain

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kecepatan Respon terhadap ≥ 80% 100% 100% 100%
Komplain

a. Analisa
Kecepatan Respon terhadap Komplain di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai
standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kecepatan Respon terhadap Komplain

3. Kepuasan Pasien dan Keluarga

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥ 80% 90% 93% 95%

a. Analisa
 Kepuasan Pasien dan Keluarga di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥
80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepuasan Pasien dan Keluarga

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien ≥ 80% 100% 100% 100%

a. Analisa
Kepatuhan Identifikasi Pasien di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥
80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepatuhan Identifikasi Pasien.

2. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

pasien Rawat Inap

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepatuhan Upaya Pencegahan ≥ 80% 100% 100% 100%
Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap
 a. Analisa
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap.

3. Kepatuhan Cuci Tangan

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepatuhan Cuci Tangan ≥ 80% 100% 100% 100%

a. Analisa
Kepatuhan Cuci Tangan di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepatuhan Cuci Tangan.

D. Indikator Lokal
1. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Keterlambatan waktu ≥ 80% 100% 100% 100%
penanganan kerusakan
hardware / jaringan
 a. Analisa
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan di bulan April, Mei
dan Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
jaringan.

2. Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telpon diluar jam kerja yang di
read back dan ditandatangani dalam 24 jam

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kelengkapan pencatatan instruksi ≥ 80% 100% 100% 100%
verbal via telpon diluar jam kerja
yang di read back dan
ditandatangani dalam 24 jam
a. Analisa
Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telpon diluar jam kerja yang di read back
dan ditandatangani dalam 24 jam di bulan April, Mei dan Juni sudah mencapai standar
≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telpon diluar
jam kerja yang di read back dan ditandatangani dalam 24 jam

3. Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh farmasi

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Kepatuhan Pemberian Label ≥ 80% 100% 100% 100%
Obat High Alert Oleh farmasi

a. Analisa
 Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh farmasi di bulan April, Mei dan
Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert Oleh farmasi.
4. Angka Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety CheckList Di Kamar Operasi

NO
Judul Indikator Standar Hasil

April Mei Juni

1 Angka kepatuhan Pelaksanaan ≥ 80% 100% 100% 100%
Surgical Safety CheckList Di
Kamar Operasi
a. Analisa
Angka kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety CheckList Di Kamar Operasi di bulan
April, Mei dan Juni sudah mencapai standar ≥ 80%.
b. Tindak lanjut
Mempertahankan kinerja Angka kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety CheckList Di
Kamar Operasi.