No.

RM :
RSIA Nama :
Jenis Kelamin :
HARAPAN MEDIKA Tanggal Lahir :
Alamat :

(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

ASESMEN ANESTESI / PRA SEDASI

SUBYEKTIF :
Anamnese dari : …. Pasien …. Keluarga
Pasien…………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesis :
• Riwayat Asma : …. Tidak …. Ya • Merokok : …. Tidak …. Ya,
……btg/hari Bila ya, Pengobatan : • Angina : …. Tidak …. Ya
• Alergi : …. Tidak …. Ya • Kejang : …. Tidak …. Ya
Bila ya, sebutkan : • Stroke/TIA : …. Tidak …. Ya
• Diabetes : …. Tidak …. Ya • Gastritis : …. Tidak …. Ya
Bila ya, pengobatan : Bila ya, pengobatan :
• Hipertensi : …. Tidak …. Ya • TBC / PPOK : …. Tidak …. Ya
Bila ya, pengobatan : • Penyakit lain yang pernah di derita :
• Riwayat Operasi dan anestesi :
Komplikasi :
OBYEKTIF :
Kesadaran GCS: E M V BB : Kg TBL : cm
Tanda vital : TD : mmHg N: x/mnt RR : x/mnt T : 0c SpO : %
Jalan nafas : Protusi mandibular : … Tidak … Ya Mallampati : I / II / III / IV Massa : … Ya … Tidak
Jarak mentohyoid : … Normal … Tidak Leher : … Pendek … Tidak Gigi palsu : … Ya … Tidak
Jarak ineisor : … Normal … Tidak Gerak Leher : … Bebas … Tidak Sulit ventilasi : … Ya …
Tidak
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :
Lain-lain :
Pemeriksaan penunjang : Lab :
Hb Ht Leukosit Trombosit

EKG : ………………………………….
Rontgen : ……………………………….
Lain-lain : ……………………………….
Hasil konsultasi bagian lain :

ASSESMENT :
Diagnosa : ………………………………….
Rencana Tindakan : ………………………………….
ASA :12 3 4 5 E

PLANNING :
Setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan anestesi.
Pre operatif • Puasa mulai pukul :

• IVFD :

•Persiapan darah : … Tidak …. Ya, sebanyak ……………..

•Premedikasi :

Intra operatif • Jenis anestesi : GA Sedasi / Regional Spinal / Regional Epidural

Post Operatif Tanggal :………………… jam...............WIB

• Rencana penanganan nyeri : Dokter anastesi

• Perawatan pasca operatif :

(……………………………………..)