RM 45

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: .................../.................. Tgl Masuk : ................................... Jam : ............

LAPORAN ANESTESI
Operator : Spesialis Anestesi : Jenis Tindakan Operasi : Jenis Anestesi :
Asisten Anestesi :
Diagnosis Pra Operasi : Diagnosis Pasca Operasi : Lama Operasi : Lama Anestesi :
............. s/d .......... ............ s/d ............
Keadaaan Pra Bedah : Jumlah Medikasi
TB : ................. cm BB : ................. kg Gol Darah : .......................
TD : ................. mmHg S : ................. ºC Terakhir Makan : .......................
N : .................. x/mnt Hb : ................. g/dl Terakhir Minum : ...................... Pra Operasi Durante Operasi
Cairan Masuk : Cairan Masuk :
Pernafasan : Masalah Anestesi :
Koloid : Koloid :
Sirkulasi : RL : RL :
Syaraf : PZ : PZ :
Darah : Darah :
Gastro Intestinal : Cairan Keluar : Cairan Keluar :
Ginjal : Urine : Urine :
Ms : Ms :
Metabolik :
Keadaan Bayi pada Sectio Caesarea
Hati : Jam Lahir :………………………..
Medikasi Pra Bedah : …………………………………………………………….. AS 1 menit :………………………...
…………………………………………………………….. AS 5 menit :………………………..
Jenis Kelamin :  L P
Status fisik : ASA : 1 2 3 4 5 T/ D Berat Badan : …………………... kg
Pre Medikasi : Medikasi : Panjang : …………………... cm
Pemberian : SK/ I.M/ I.V/ P.Oral 1. Teknik Anestesi :
Waktu : Jam ……………….. 2.
Efek : ……………………. 3.
4.
Anestesi dengan : Relaksasi dengan : Pernafasan : Posisi :

Perdarahan : Keadaan Akhir Tindakan: TD : ..… mmHg N : ..… x/mnt RR : ..… x/mnt Perfusi: .......
Sebab Kematian :
Catatan : Pringsewu, ………………………… Jam : ……
Spesialis Anestesi

( ………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai