PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA

BERENCANA RM. 2A
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

Nama Pasien : ........................................................ No. RM : -

Jenis Kelamin :L/P Tgl. Lahir : ................... /.....................Thn/Bln/Hr
Ruang/Kelas : ......................... / ............................ Tgl. Masuk : ................................... Jam : .................
PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam Jam : ......................
Jenis Pelayanan : Bedah Non Bedah Kebidanan Anak
Alasan Datang : Penyakit Trauma / Ruda Paksa
Cara Masuk : Sendiri Rujukan ..............................................

Pendidikan : ............................................................................. Pekerjaan : .............................................................................

Keadaan Pra Hospital : AVPU : ....................... .......... Tekanan Darah : ....................... mmHg Nadi....................................x/mnt
Pernafasan : ............. ..x/mnt Suhu Axiler : ................................... C SPO2 : ........................................
Tindakan Pra Hospital :
CPR O2 Infus NGT Nasopharingeal Tube ETT
Suction Krikotiroldotomi BVM Bidal Catheter Urine Bebat Tekan
Hacting Obat.................................... Lain
Anamnesa Perawat Jam : ........................................
Keluhan Utama : ............................................................................................................................................................
Anamnesa : ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ............................................................................................................................................................
Riwayat Pemakaian Obat : ............................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ada ( Jelaskan )

Pengkajian Keperawatan Primer

A. Airway

Paten Tidak Paten Snoring Gargling Stridor Benda Asing Lain-lain : ...........................

Diagnosa Keperawatan : Bersihkan jalan nafas tidak efektif Resiko gagal nafas

B. Breathing

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

Suara Nafas : Vesikoer Bronchovesikuler Wheezing Ronchi

Pola Nafas : Apneu Dyspneu Bradipneu Takhipneu Orihpneu

Penggunaan Otot Bantu Nafas Retraksi Dada Cuping Hidung

Jenis Nafas Pernafasan Dada Pernafasan

Perut Frekuensi Nafas.........................................x/mnt

Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran Gas

C. Circulation

Akral : Hangat Dingin Pucat : Ya Tidak

Cianosis : Ya Tidak Pengisian Kapiler : <2 detik > 2 detik

Tekanan Darah : .................... / ................. Nadi : Teraba ......................... x/mnt Tidak Teraba

Pendarahan : Ya ..........................cc Lokasi Pendarahan ................................................ Tidak

Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare Muntah Luka Bakar Pendarahan

Kelembapan Kulit : Lembap Kering

Turgor : Normal Kurang

Luas Luka Bakar ........................................... % Grade : ..................................... Produksi Urine :................................cc

Resiko Decubitus : Tidak Ya, Lakukan Pengkajian Dekubitus, merujuk pada formulir Pengkajian Resiko

Dekubitus Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan keseimbangan Resiko

Dekubitus

Resiko Syok Hipovolemik

* Terimakasih telah mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar
D. Disability

Tingkat Kesadaran : Kompos metis Apatis Somnolen Sopor Coma

Nilai GCS Dewasa : E ................................. V ................................. M .................................

Anak : AVPU

Pupil : Miosis Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O 4mm

Respon Cahaya :

Penilaian Ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak

Motorik : Ya Tidak

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

Intoleransi Aktivitas Kejang Ulang

Komunikasi Verbal Penurunan Kesadaran

Tidak Berisiko Resiko Rendah Resiko Tinggi

E. Exposure

Pengkajian Nyeri : Lokasi Nyeri

Apakah Ada Nyeri : Ya, Skor Nyeri .................................. Tidak

0 2 4 6 8 10
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Sangat Tak Tertahankan
Mengganggu Aktivitas Mengganggu

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Ada
Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Penjajaran Nyeri : Ya, Sebutkan ................................................ Tidak

Tipe : Akut Kronik

Deskripsi / Karakter : ............................................................................................... Diarsir sesuai lokasi nyeri

Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus

Lama Nyeri : ...............................................................................................

Onset : ...............................................................................................

Faktor yang memperkuat / memperingan : ....................................................................

Gejala Penyerta : ...............................................................................................

Luka : Ya, Lokasi ..................................................... Tidak

Resiko Dekubitus : Tidak

Ya Diagnosa Keperawatan :

Nyeri

F. Farenheit ( Suhu Tubuh )

O
Suhu Axila............................................ C
O
Suhu Rectal.......................................... C

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi Hipertermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : Ada ................................................................................... Tidak

LABORAT : Ada ................................................................................... Tidak

GDA : Ada ................................................................................... Tidak

RADIOLOGI : Ada ................................................................................... Tidak

Skor Resiko Jatuh : .................................................................................................

Sampang, .................................. Jam : .............
Perawat

( .................................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
* Terimakasih telah mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar
 RM. 2B

Pemeriksaan Fisik ( Diisi Oleh Dokter )

Anamnesa Dokter : ................................................................................................ Jam : .....................................
...............................................................................................................................................
Organ Normal Temuan
Belakang
Kepala
Leher
Depan

Thorax

Abdomen

Genetalia
Anus

Ekstremitas Atas
& Bawah

Pemeriksaan Penunjang : EKG

Radiologi Thorax CT Scan Lain
Laboratorium
Diagnosa Kerja : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa Banding : ............................................................................................................... ICD - 10
Perencanaan Pengobatan : ...............................................................................................................
Rencana Selanjutnya : ...............................................................................................................
Penatalaksanaan / Terapi Dokter ICD 9 TTD & Nama
Tgl & Jam
( SOAP & Instruksi ) CM Terang

* Terimakasih telah mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar
Sampang, .......................... Jam : ........
Dokter

( ........................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang
 Perencanaan dan Tindakan Keperawatan
TTD & Nama
Tgl & Jam Perencanaan dan Tindakan Keperawatan Terang

Pemberian Obat & Cairan Obat-Obatan

Paraf Nama & TTD Perawat
Tgl & Jam Nama Obat / Jenis Cairan Dosis Cara
Dokter Pagi Siang Malam

* Terimakasih telah mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA RM. 2C
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id Email : pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)
LEMBAR TRIASE
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin : L / P
:
Tanggal : Jam : WIB Diisi oleh : Dokter / Perawat

Keluhan Utama :
Anamnesa Anamnesa :

RESUSITASI
FALSE TANDA
0 Menit URGENT NON URGENT
PEMERIKSAAN EMERGENCY VITAL
EMERGENCY 45 Menit 60 Menit
120 Menit (Vital Sign)
5 Menit
JALAN NAPAS Sumbatan Bebas Bebas (Patent) Bebas (Patent) Bebas (Patent) TD : /
(Airway) (Obstruction) (Patent) mmHg

PERNAPASAN Henti RR > RR 24 - 32 Normal Normal RR :

(Breathing) Napas 32X/m x/menit x / menit
(Breathing) Wheezing Wheezing
Arrest)
RR<
10X/m
Sianosis

SIRKULASI Apneu Neonatus HR 120 - 150 x/m Normal Normal Frekuensi

(Corculation) > HR Neonatus > Nadi (HR)
Neonatus < 60x/menit 180 x/m x/m
30 x/menit atau < TD sist > 160
Sianosis 40x/menit mmHg
Sentral Sianosis TD Diast > 100
menetap Sentral mmHg
dengan O2 Menetap
dengan
O2
Henti jantung Nadi teraba Frek Nadi Frekuensi
(cardiac ares) lemah 123 - 160 x/mnt Nadi (HR)
(weakness .......x/menit
Nadi tidak Pulse)
teraba HR < 50
x/m
HR > 150
x/m
(Dewasa)

Frekuensi Nadi Frekuensi Frek Nadi (HR)

Neonatus < 60 Nadi Neonatus > 180
x/m Neonatus x/m
Pucat (Pale) < 100 x/m TD sis > 160
Akral dingin Pucat mmHg
(Pale) TD Diast > 100
Akral mmHg
dingin
CRT <2
detik

Neonatus CRT Neonatus Neonatus CRT

> 3 detik CRT > 3 > 3 detik
detik

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15

(Dissability)
Neonatus < Neonatus < > 37,5 atau 38,5 36,5 - 37,5 36,5 - 37,5
38,5 38,5
* Terimakasih telah mengisi rekam medis dengan lengkap, jelas dan benar