RM RJ 1

Yayasan Al-Mabrur Nama :

RUMAH SAKIT UMUM Tgl. Lahir :
"NURUSSYIFA" No. RM :
Jl. Kudus Pati Km.10 Jekulo Kudus Telp. (0291) 4246440 Alamat :
e-mail : rsu.nurussyifa.kudus@gmail.com Label Identitas Pasien

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

KLINIK : ............................... Tanggal : ............................... Jam : ......................... WIB

Form isian Perawat / Bidan Auto anamesis Alloanamesis dengan ....................................

1. Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan ..................................

2. Riwayat Kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)

Spontan Operasi Di Rumah Sakit ..................................

Cukup Kurang Bulan BB lahir .................. gram Panjang badan lahir .................................. cm

3. Riwayat vaksinasi dasar : BCG Hepatitis DPT Campak Polio, Lainnya : ..........

4. Kebiasaan : a. Rokok Ya Tidak c. Obat Tidur Ya Tidak

b. Alkohol Ya Tidak d. Olahraga Ya Tidak

5. Asesmen Nyeri

P (Penyebab) : Gerakan Suara Sentuh / Tekan Lain - lain ....................................

Q (Qualitas) : Tajam Seperti Ditusuk Seperti di pukul Seperti di bakar Seperti Kram Berdenyut Lain-lain

R (Tempat) : Tidak Ya, Dimana : ....................

S (Skala) : Ringan Sedang Berat Mengganggu Aktivitas

T (Waktu) : Bertahap Tiba-tiba Sering Jarang Ya, Kapan : .......... Lamanya : ..........

A. Pengkajian Nyeri (Wong Baker) B. FLACC (untuk anak usia 1 - 3 tahun) Skor = ..........................

0 : Tidak nyeri 1 - 3 : Nyeri ringan 4 - 6 : Nyeri sedang

7 - 10 : Nyeri berat

C. NIPS (untuk bayi usia < 28 hari) Skor = ..........................

6. Asesmen Resiko Jatuh (Get Up And Go)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang ? Ya Tidak

b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Ya Tidak

7. Tanda Vital
● Tensi : ............. Mm/Hg ● Nadi : ............. x/m ● Suhu : .............˚C ● RR : ............. x/m ● TB : ............. Cm ● BB : ...........kg

Faktor Sosial, Budaya, Psikologis, Spiritual, Ekonomi

pendidikan : Belum Sekolah TK SD SMP ...................

Bahasa Sehari-hari : Daerah Indonesia Inggris .....................

Agama/Kepercayaan : Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Kendala : Komunikasi Bahasa Cacat Tubuh Nilai - nilai ...............................

Gangguan Jiwa : Tidak Ada Ada,Yaitu : Waham Halusinasi ....................

Form isian Dokter

1. Keluhan Utama : ...................................................................................................... 4. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang telah ada :

...................................................................................................................................

2. Riwayat penyakit : .............................................................................................. 5. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi :

3. Status Generalis

Keadaan Umum Baik Tampak Sakit Sesak Pucat 6. Status Lokasi :

Lemah Kejang Lainnya .................... Pemeriksaan terkait keluhan

Dirujuk : IGD Rawat Inap Gigi Gizi Spesialis ........................... Lain-lain ...........................

Diagnosa : .....................................................................................

Instruksi Dokter : .........................................................................

DPJP Perawat Penanggung Jawab Pasien

( ..................................................... ) ( ..................................................... )
 SKRINING AWAL RESIKO MALNUTRISI
PASIEN DEWASA / GERIATRI / GINEKOLOGI

PARAMETER Skor
A. Pasien mengalami penurunan BB tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir ?

1. Tidak ada penurunan BB

2. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 0

3. Jika ada penurunan BB 2

● 1 - 5 kg 1
● 6 - 10 kg 2
● 11 - 15 kg 3
● 15 kg 4
B. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan

4. Tidak 0

5. Ya 1

C. Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak

( DM /Stroke / jantung / CKD / lain-lain sebutkan ………………………………………………. )

Skor Total

Jika skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis khusus, harus dilakukan asesmen oleh Perawat dikonsulkan langsung

oleh DPJP kepada Nutrisionis / Dietisien

Kesimpulan : Beresiko Malnutrisi Ya Tidak

PASIEN ANAK / BAYI (1 BULAN s.d 18 TAHUN)

1. Pasien tampak kurus. Ya Tidak

2. Terdapat penurunan BB anak selama 1 bulan terakhir.

Khusus bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir Ya Tidak

3. Terdapat salah satu kondisi berikut (diare ≥ 5 kali/hr, asupan makan menurun). Ya Tidak

4. Pasien dengan diagnosis khusus (PJB/CKD/sindroma nefrotik/infeksi kronis). Ya Tidak

Jika ada jawaban "Ya" pasien beresiko malnutrisi, harus dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis / Dietisien

Kesimpulan : Beresiko Malnutrisi Ya Tidak

PASIEN OBSTETRI / KEHAMILAN / NIFAS

1. Asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan. Ya Tidak

2. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/pre eklamsi/HIV, lain-lain sebutkan……….) Ya Tidak

3. Pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan. Ya Tidak

4. Nilai Hb < 11 gr/dl atau HCT <30 % Ya Tidak

Jika ada jawaban "Ya" pasien beresiko malnutrisi, harus dilakukan asesmen lanjut oleh Nutrisionis / Dietisien

Kesimpulan : Beresiko Malnutrisi Ya Tidak

Rev.003/2019