Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Rujukan Pasien

    Diunggah oleh

    Andi Fadli Karnya
    74 tayangan1 halaman
    DOK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    DOK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    74 tayangan1 halaman

    Form Rujukan Pasien

    Diunggah oleh

    Andi Fadli Karnya
    DOK

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WIRABUANA

    RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

    RUJUKAN PASIEN
    Kepada Yth : ......................................................
    ...........................................................
    ...........................................................
    Kami mengirimkan pasien untuk perawatan selanjutnya, dengan alasan :
    Tempat tidur penuh
    Sesuai permintaan pasien / keluarga
    Fasilitas Tidak Tersedia
    ..............................................................
    Dokter yang dituju

    : .....................................

    Nama Pasien

    : .......................................

    Jenis kelamin : .....................................

    Tanggal Lahir

    : .......................................

    No. RM

    Alamat

    : ............................................................................................................................

    Nama Pengantar / Keluarga Terdekat


    No. Telepon / HP

    : ........................................................................................

    : ......................................................................

    Penanggung Jawab Biaya


    Keluhan Utama

    : .....................................

    : ........................................

    : ......... .................................................................................................................

    ..................................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    Pemeriksaan Fisik

    : ...........................................................................................................................

    ..................................................................................................................................................................
    ...............
    Pemeriksaan Penunjang: .......................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    Diagnosis
    : ......... .................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    Terapi / Tindakan
    : ......... .................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    ..................................................................................................................................................................
    ...............
    Terima kasih atas kerjasamanya.

    Makassar , ....................................
    A.n. Kepala Rumah Sakit
    Dokter yang merawat

    ( .......................................... )
    Tanda tangan dan nama jelas

    Anda mungkin juga menyukai