DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

SURAT TUGAS
NO : 800 /

/ PKM.B / 2015

Tanggal : 05 Desember 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP.

: 19841126 201001 1 019

Jabatan

: Kepala UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

Memberikan tugas kepada :

No
1.

Nama / NIP

Tanggal

Noviana, Am.Kep
NIP. 197911042006042018

2.

Tempat Tujuan

07 Des

Dinas Kesehatan

2015

Kota Prabumulih

07 Des

Dinas Kesehatan

2015

Kota Prabumulih

Maksud Perjalanan
Pengambilan Vaksin

Pengambilan Vaksin

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada

: Dipa Satker Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

: Tahun 2015

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Prabumulih Barat

Nama : Dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP.

: 19841126 201001 1 019

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN PENGGUNAAN DANA

Puskesmas

: Prabumulih Barat

Nama Kegiatan

: Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Saya selaku Pelaksana Kegiatan

menyatakan bahwa saya turut bertanggung jawab atas satuan biaya yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut.
Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional,
efisien, efektif, transparan dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui

Prabumulih,

Agustus 2015

Ka. UPTD. Puskesmas Prabumulih

Pelaksana Kegiatan

Dr.Bambang Wahyu Nugroho

Noviana, Am.Kep

NIP. 19841126 201001 1 019

NIP. 19791104 200604 2 018

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugas
2. Tujuan Kegiatan

: Berdasarkan SPT Ka. UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

No.: 800/
/PKM.B/2015
: Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

3. Hasil kegiatan :
Pengambilan vaksin ke Dinas Kesehatan dilaksanakan hari Rabu tanggal 07 Desember
2015.
Hasil kegiatan :
Vaksin yang didapat sebagai
BCG + Pelarut
DPT Combo
Td
Campak Pelarut
DT
Hepatitis Uniject

berikut :
: 30 Ampul
: 50 Vial
: 180 Vial
: 30 vial
: 100 Vial
: 30 sc

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Terpenuhinya kebutuhan vaksin di Puskesmas Prabumulih Barat

Prabumulih,

Desember 2015

Pelapor,
1. Noviana, Am.Kep

( .......................)

NIP.197911042006042018
2. Febri Yulpianti, Am.Kep
NIP. 198802162010012009

( .......................)

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar Penugas
2. Tujuan Kegiatan

: Berdasarkan SPT Ka. UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

No.: 800/
/PKM.B/2015
: Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih

3. Hasil kegiatan :
Pengambilan vaksin ke Dinas Kesehatan dilaksanakan hari Rabu tanggal 07 Agustus
2015.
Hasil kegiatan :
Vaksin yang didapat sebagai
BCG + Pelarut
DPT Combo
Polio
Campak + pelarut
Hepatitis B Uniject

berikut :
: 20 Ampul
: 20 Vial
: 30 Vial
: 20 Vial
: 20 Vial

4. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

Terpenuhinya kebutuhan vaksinasi di Puskesmas Prabumulih Barat

Prabumulih, Agustus 2015

Pelapor,
1. Noviana, Am.Kep

( .......................)

NIP.197911042006042018
2. Yudi Efendi, Am.Kep
NIP. 198207102011011006

( .......................)

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PENGAMBILAN VAKSIN

KE DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
BULAN AGUSTUS TAHUN 2015
I. PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Ancaman kuman dan virus yang semakin merajalela membuat tubuh bayi / balita
rentan terkena penyakit. Balita memang mempunyai kekebalan tubuh alami, tapi
kekebalan tubuhnya itu terkadang tidak mampu melindunginya dari ancaman
kuman yang mematikan.Badan Kesehatan Dunia (WHO) mencatat ada 10 vaksin
yang dibutuhkan balita. Tetapi tidak semua vaksin ini wajib diberikan tergantung

kondisinya.
II. TUJUAN
Ketersediaan vaksin
Kelancaran Imunisasi
III. SASARAN
Pusat Vaksin Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
IV. PELAKSANAAN KEGIATAN
Petugas
: Jurim dan Perawat Puskesmas Prabumulih Barat
Waktu
:
Agustus 2015
Tempat
: Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
V. SUMBER DANA
Pelaksanaan kegiatan Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Ppabumulih
dibebankan pada Dipa Satker Dinas Kesehatan Kota Prabumulih tahun 2015
dengan rincian :
Transport Petugas :
2 org x 1 hari x 1 kali x Rp. 40.000
Total : Rp. 80.000,VI. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan ini dibuat sebagai pedoman pelaksana kegiatan.

Mengetahui
Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Prabumulih,
Agustus 2015
Pengelola Program

Dr.Bambang Wahyu Nugroho

NIP.19841126 201001 1 019

Noviana, Am.Kep
NIP. 19791104 200604 2 018

DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

KOTA PRABUMULIH
NOMOR :800/

/PKM.B/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN PETUGAS KEGIATAN PENGAMBILAN VAKSIN
KE DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
TAHUN 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

Menimbang

: a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Pengambilan Vaksin

ke Dinas Kesehatan Kota Ppabumulih tahun 2015 perlu dibentuk
petugas untuk kegiatan tersebut.
b.Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk ditinjau sebagai petugas dalam
pelaksanaan kegiatan Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota
Ppabumulih tahun 2015.
c. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu ditetapkan dengan keputusan
kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
2. Peraturan

Menteri

Keuangan

Nomor

248/PMK.07/2010

tentang

Perubahan atas PMK Nomor 156/PMK.07/2008 tentang Pedoman

Pengelolaan Dana Dekonsentrasi Tugas Pembantuan
3. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

2556/Menkes/Per/XII/2011

tentang petunjuk Teknis Bantuan Operasional kesehatan;

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 37/PMK.02/2012 tentang Standar
Biaya Tahun 2013
5. DIPA APBN TA 2012, Nomor -024-03.4.119314/2013 tanggal 05
Desember 2012

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT TENTANG
PEMBENTUKAN PETUGAS KEGIATAN PENGAMBILAN VAKSIN KE DINAS
KESEHATAN KOTA PPABUMULIH
PERTAMA

: Susunan tim petugas kegiatan kegiatan Pengambilan Vaksin ke Dinas

Kesehatan Kota Prabumulih tahun 2015

KEDUA

: Tim

dimaksud

pada

dictum

pertama

keputusan

ini

bertugas

mempersiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan

kegiatanPengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan Kota Ppabumulih tahun

2015
.
KETIGA

: Segala

biaya

yang

timbul

akibat

dikeluarkannya

keputusan

ini

dibebankan pada dana BOK Puskesmas Prabumulih Barat Tahun 2015

KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PRABUMULIH
PADA TANGGAL :

AGUSTUS 2015

KA. UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

dr. BAMBANG WAHYU NUGROHO

NIP. 19841126 201001 1 019

Lampiran

: Keputusan UPTD Puskesmas Prabumulih

Nomor

Tanggal

Perihal

: Pembentukan Tim Petugas Kegiatan

Pengambilan Vaksin ke Dinas Kesehatan
Kota Ppabumulih

SUSUNAN PETUGAS PENGAMBILAN VAKSIN KE DINAS KESEHATAN KOTA

PABUMULIH

DI WILAYAH PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

TAHUN 2015

1. Noviana, Am.Kep
2. Yudi Efendi, Am.Kep

Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 19841126 201001 1 019