Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA


...................................... KOTA BLITAR
Alamat : ......................................................................................
Telp/Fax: ................. Email: ..........................
SURAT REKOMENDASI
Nomor : ........./DPK.PPNI/R/KS/VIII/2016
Dewan Pengurus Komisariat ....................... Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kota Blitar
menerangkan bahwa :
Nama
Tempat/Tanggal Lahir
NIRA

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Alamat
Rumah
Telp/HP
Email
Tempat Praktik/Kerja
Telp/HP
Email

:
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi kelayakan melakukan praktik keperawatan di
Indonesia dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa :
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP) / SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)
di ...................................................... (nama fasilitas pelayanan kesehatan / Praktik Mandiri
Perawat)
dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk mendapatkan SIPP/SIKP seperti dimaksud di
atas dari Pemerintah Kota Blitar.
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Blitar, ........................................
Dewan Pengurus Komisariat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
.................................... Kota Blitar
Ketua

..............................................
NIRA ....................

STEMPEL DPK

Sekretaris

...........................................
NIRA ..........................

Anda mungkin juga menyukai