Kamus Indikator Bidang Medik Dan Keperawatan

1.
PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN GAWAT DARURAT
1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan
Pelayanan Gawat Darurat
Definisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving
di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life
saving di Unit Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %
Pbenanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Daruratb
Pengumpulan data
2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah
Sakit
Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh
Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Dokter umum pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

ATLS/ACLS/GELS
Dokter umum pemberi pelayanan kegawat daruratan yang
Judul bersertifikat ATLS/ACLS/GELS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh dokter yang
kompeten dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan ATLS/ACLS/GELS
Data
Pengukuran Mutu Prioritas Unit Bidang Medik Dan Keperawatan 2019 Page 1
Numerator Jumlah tenaga dokter umum yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga dokter umum yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Sumber Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Standar 100 %
Penanggung jawab
4. Perawat pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS
Perawat pemberi pelayanan kegawat daruratan yang
Judul bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh perawat yang
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga perawat
yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
BLS/PPGD/GELS/ALS
Data
Numerator Jumlah tenaga perawat yang bersertifikat
BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga perawat yang memberikan pelayanan kegawat
daruratan
Sumber Data Kepala Instalasi Gawat Darurat
Standar 80 %
Penanggung jawab
5. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di
rumah sakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat
bencana yang mungkin terjadi sewaktu - waktu
Data
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar satu tim
Penanggung jawab
6. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan
pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak pasien datang
(pencetakan respon time) sampai pasien mendapatkan
pelayanan dokter.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu
7. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang di berikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat
Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal
n = 50)
Sumber Data Public Relation (PR)
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Humas
8. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
24 jam sejak pasien datang, selain pasien DOA (Death on
Arrival)
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak
pasien datang (selain pasien DOA/Death on Arrival)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab
9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu
segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah
sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan
Frekuensi Pengumpulan Tiga bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Resepsionis
2. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN RAWAT JALAN
1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
sakit yang dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu
bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan
2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik minimal
yang harus ada di
Definisi Operasional rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
Data yang dilaksanakan di rumah sakit
Numerator 3 bulan
Denominator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada
(kualitatif)
Sumber Data Tidak ada
Standar Register rawat jalan
Penanggung jawab Minimal klinik kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan
Pengumpulan data bedah
Kepala Instalasi rawat jalan
3. Buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di rumah sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
jalan oleh tenaga spesialis jam buka 07.30 s.d. 21.00 setiap hari
kerja dan jam buka 09.00 s.d 13.00 pada hari minggu
Data
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam
satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100 %
Penanggung jawab
4. Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja
di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab
5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n =
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat jalan /Humas
6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan
Judul strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS
adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangAn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan nasional.
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab
3. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN RAWAT INAP
1. Dokter umum pemberi pelayanan rawat inap yang bersertifikat ATLS/ACLS/GELS

Dokter umum pemberi pelayanan kegawat daruratan yang
Judul bersertifikat ATLS/ACLS/GELS
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh dokter yang
Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan ATLS/ACLS/GELS
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter umum yang bersertifikat
ATLS/ACLS/GELS
Denominator Jumlah tenaga dokter umum yang memberikan pelayanan
kegawat daruratan
Sumber Data Kepala Instalasi Raweat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi Raweat Inap
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan kesinambungan pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab pasien rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter
sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus
ada di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang
diberikan tirah baring di rumah sakit
Data
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada
(kualitatif)
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
Penanggung jawab
4. Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien
yang menjadi tanggung jawabnya yang dilakukan antara jam
07.00 sampai dengan 21.00
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 07.00 sampai dengan
21.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Ka Instalasi Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik
5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada
semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di
rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang operasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap/PPI
Pengumpulan data
6. Angka HAIs
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi
phlebitis, ISK, IADP, VAP dan ILO
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala instalasi rawat inap/PPI
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

Judul kecacatan/kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi,
dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Tim KPRS
8. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang
aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah
periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000,
Indonesia)
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala Instalasi Rawat Inap
9. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan
rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar ≤5%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ka Ins Rawat Inap
10.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan
rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rawat inap
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ka Ins Rawat Inap
11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan
Judul strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan
tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan nasional
Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani
di rumah sakit dalam waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab
4. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN BEDAH SENTRAL
1. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 2 hari
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ketua instalasi bedah sentral
2. Kejadian kematian dimeja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi
dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam
satu bulan
Standar ≤1%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral
terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Data
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada
Judul tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana
benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan
Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan
yang direncanakan
Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar ≤ 100 %
Penanggung jawab
5. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN PERSALINAN DAN

PERINATOLOGI
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan
adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi
pada kehamilan trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110
mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran Sepsis adalah tanda-
tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong. Partus lama adalah…..
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Ka Ruangan Kamar Bersalin
2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG dan
bidan terlatih (asuhan persalinan normal)
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG dan bidan terlatih (asuhan
persalinan normal) yang memberikan pertolongan persalinan
normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan
normal.
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim
PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dan bidan terlatih
Data
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG dan bidan terlatih.
Sumber Data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
Penanggung jawab
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah
dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi,
dan dokter umum
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi dan dokter umum yang memberikan
pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan
tindakan operasi
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Ka Ruangan Instalasi Bedah
Pengumpulan data Sentral
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500
gr
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Ka Ruangan NICU/Ka Ruangan
Pengumpulan data Kamar Bersalin
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan
indikasi dan efisien
Definisi Operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensi
Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar < 100%
Penanggung jawab Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Ka Ruangan Instalasi Bedah
Pengumpulan data Sentral
7. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan persalinan.
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber Data Humas
Standar > 80%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Humas
6. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN PELAYANAN

INTENSIF
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72
jam
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

Judul dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1
bulan.
Standar < 3%
Penanggung jawab Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Komite mudik/mutu/Ka Ruangan
Pengumpulan data ICU
2. Dokter spesialis anestesi yang memberikan pelayanan unit intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter spesialis
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Komite medik/Ka Ruangan ICU
3. Perawat pemberi pelayanan intensif yang berseritifikat mahir ICU/setara

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah perawat D3 dengan
bersertifikat perawat mahir ICU/setara
Data
Numerator Pemberi pelayanan intensif adalah perawat D3 dengan
bersertifikat perawat mahir ICU/setara
Denominator Jumlah seluruh tenaga perawat yang melayani perawatan
intensif
Standar 100%
Penanggung jawab
Pengumpulan data Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Komite medik/Ka Ruangan ICU
4. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien ruang intensif di rumah sakit
yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien masuk ruang intensif
Frekuensi Pengumpulan
Data 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien ruang intensif > 48 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat ruang intensif
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000,
Indonesia)
Penanggung jawab Ka Sub Bid Pelayanan Medis/Komite medik/Ka Ruangan ICU
Pengumpulan data
7. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN FARMASI
1. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Jadi

Judul Ketepatan waktu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
resep diterima sampai dengan pasien menerima obat jadi dalam
waktu 30 menit pada pasien rawat jalan.
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif resep obat jadi yang diterima pasien dalam
waktu 30 menit per bulan
Denominator Jumlah resep obat jadi yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Jumlah kumulatif resep obat jadi yang diterima pasien dalam
waktu 30 menit per bulan x 100
jumlah resep obat jadi yang disurvey dalam bulan tsb
Standar ≥ 80%
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Farmasi
2. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Racikan

Judul Ketepatan waktu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu
mulai resep diterima sampai dengan menerima obat racikan
dalam waktu 60 menit pada pasien rawat jalan
Numerator Jumlah kumulatif resep obat racikan yang diterima pasien dalam
waktu 60 menit per bulan.
Denominator Jumlah resep obat racikan yang disurvey dalam bulan tersebut x
100
Jumlah resep obat jadi yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data survey
Standar ≥80%
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Farmasi
3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Farmasi Rawat Jalan

Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan farmasi.
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
5. Penulisan Resep Sesuai Formularium

INDIKATOR : PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan FORNAS dan FORRS
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Defenisi Operasional Fornas (Formularium obat nasional) adalah daftar obat beserta aturan
pakainya yang ditetapkan oleh Mentri Kesehatan RI No.
HK.01.07/Menkes/659/2017. FORRS (Formularium Obat Rumah Sakit)
adalah daftar obat yang tersedia di instalasi farmasi dan digunakan di
rumah sakit.Formularium obat RS Bunda Thamrin telah disusun
berdasarkan FORNAS.
Numerator Jumlah resep yang penulisan obatnya sesuai dengan FORRS dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep dalam satu bulan
Sumber data Laporan instalasi farmasi
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
Alasan pemilihan indikator Efisiensi dan efektivitas penyediaan jenis obat di instalasi farmasi
Type indikator Struktur Proses Outcome
Frekuensi penilaian data Setiap bulan

Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Target sampel dan sample 100 % populasi
size
Area monitoring Instalasi farmasi
Target >90 %
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh staff instalasi farmasi, kemudian
analisis data setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Ka.Sub Penunjang Medis,
dilanjutkan dengan pelaporan data ke Sub Peningkatan Mutu Klinis dan
Manajerial lalu dilaporkan kepada Direksi. Secara umum data akan
dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik RS serta didiseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Diseminasi data Dilakukan melalui rapat koordinasi
Nama alat audit
Tgl Nam Juml Sesuai Nama Obat Nama
a ah formulari yang Tidak Dokter
Pasie Item um Sesuai
n Obat Y Tida
a k
6. Terpenuhinya Permintaan Obat Dan Alkes Dari Gudang Farmasi

Judul Terpenuhinya Permintaan Obat dan Alkes Farmasi
Tujuan Untuk menilai kinerja manajemen stok obat dan alkes di gudang
farmasi
Definisi operasional Permintaan obat dan alkes farmasi yang dimaksud adalah
permintaan tertulis harian oleh kepala farmasi kepada petugas
admin gudang farmasi, berupa daftar item dan jumlah (kuantiti)
untuk masing-masing item. Tidak terpenuhinya permintaan
adalah apabila item yang diminta tidak ada atau item ada tetapi
jumlah (kuantiti) yang diminta kurang
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Setiap 2 bulan
Numerator Jumlah item obat dan alkes yang tidak terpenuhi dalam sebulan
Denominator Jumlah seluruh item obat dan alkes yang diminta dalam sebulan
Sumber data Farmasi

Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala Farmasi
8. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN BDRS
1. Terpenuhinya Kebutuhan Permintaan Darah

Judul Terpenuhinya Kebutuhan Permintaan Darah
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan darah
Definisi operasional Cukup jelas.
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Blood Bank System
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Unit Bank DarahRumahSakit
2.Terjadinya Reaksi Transfusi Darah

Judul Indikator Terjadinya reaksi transfusi darah
Tujuan Tergambarnya resiko reaksi transfusi darah pada pasien
Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruhpasien yang mendapattransfusidalam 1 bulan
Sumber data Ruang rawat inap, kamar bersalin, IBS, ICU, NICU dan HD.
Standar < 0,01 %
Penanggung jawab Koordinator Bank Darah Rumah Sakit
3.Ketepatan Dalam Pemberian Komponen Darah

Judul Ketepatan dalam pemberian jenis komponen darah
Tujuan Tergambarnya kesesuaian antara permintaan dengan pemberian
jenis komponen darah
Definisi operasional Ketepatan dalam pemberian jenis komponen darah adalah tidak
ada perbedaan antara Permintaan jenis Komponen darah dengan
pemberian jenis komponen darah
Numerator Jumlah seluruh pemberian komponen darah yang diberikan
sesuai dengan yang diminta
Denominator Jumlah seluruh permintaan komponen darah
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Unit Bank Darah Rumah Sakit
4. Respon Time Penyediaan Darah WB Dan PRC Dalam 1 Jam

Judul Indikator Respon time penyediaan darah jenis WB dan PRC dalam 1 jam
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan waktu penyediaan darah
Definisi operasional Respon time penyediaan darah adalah waktu yang dibutuhkan
untuk menyediakan darah mulai dari permintaan sampai
distribusi darah dicapai dalam waktu 1 jam
Numerator Jumlah permintaan darahWB dan PRC yang disediakan dalam
waktu 1 jam
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah WB dan PRC
Standar > 90 %
Penanggung jawab Koordinator Unit Bank Darah
5.Ketepatan Dan Efisiensi Penyediaan Stok Darah WB Dan PRC
Ketepatan dan efisiensi penyediaan stok darah jenis WB dan
Judul Indikator
PRC
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya efisiensi penyediaan stok darah di unit BDRS.
Definisi operasional Ketepatan dan efisiensi penyediaan stok darahjenis WB dan
PRC adalah tersedianya stok darah yang sebanding dengan
kebutuhan darah setiap bulan
Numerator Jumlah pemakaian WB dan PRC dalam 1 bulan untuk setiap
golongan darah
Denominator Jumlah seluruh stok darah WB dan PRC dalam 1 bulan untuk
setiap golongan darah
Sumber data Cost Center System dan Blood Bank System
Standar 90 %
6. Ketepatan Penyimpanan Darah Dan Pemeliharaan Kualitas Darah

Judul Indikator Ketepatan penyimpanan darah dan pemeliharaan kualitas darah
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tergambar kualitas penyimpanan darah dinilai dari fisik
Tujuan
kantong darah
Definisi operasional Kualitas penyimpanan darah adalah menjamin mutu darah tetap
tersimpan dengan baik
Numerator Jumlah darah yang terpelihara dengan kualitas baik dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh darah yang disimpan dalam 1 bulan
Sumber data Data pemantauan pemeliharaan kualitas darah
Standar 100 %
9. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN GIZI
1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Indikator Ketepatan waktu pengantaran makanan kepada pasien
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mendapat makanan tepat
waktusesuai jadwal dalam satu bulan.
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/ Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Ketepatan Pemberian Jenis Diet Pasien Sesuai Instruksi Dokter

Judul Indikator Ketepatan dalam pemberian diet sesuai dengan kondisi pasien.
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan dalam pemberian diet adalah kesesuaian antara jenis
diet pasien yang telah ditentukan oleh ahli gizi dan DPJP
dengan diet yang disajikan
Numerator Jumlah diet pasien yang disajikan sesuai dengan yang telah
ditentukan oleh ahli gizi dan DPJP
Denominator Jumlah diet pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
3. Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Makanan

Judul Indikator Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan makanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan instalasi
Tujuan
gizi.
Definisi operasional Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan makanan adalah
pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan makanan.
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puasdalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar > 90 %
4. Persentasi terjadinya complain tentang pelayanan gizi

Judul Indikator Persentasi terjadinya complain tentang pelayanan gizi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Persentasi penyelenggaraan makanan bagi pasien akan dapat
mempengaruhi persepsi seseorang terhadap pelayanan yang
diterimanya .
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang complain dengan pelayanan
gizi di rumah sakit
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar <5%
10. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN REHABILITASI
MEDIS
1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medis Yang

Direncanakan
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
Judul Indikator
medis yang direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
Tujuan
yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medikdalam
3 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar ≤5%
Penanggung jawab Koordinator Rehabilitasi Medis
2. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
Judul Indikator
medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
Tujuan
medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medic adalah memberikan atau
tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Numerator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medic dalam
1 bulan dikurangi jumlahpasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medic dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medic dalam
1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Rehabilitas Medik
3. KepuasanPelanggan
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Tujuan
rehabilitasi medik
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan rehabilitas medik.
disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≤ 90%
Penanggung jawab KoordinatorInstalasiRehabilitasMedik
4. Persentase kejadian komplain
Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan komplain

Dimensi Mutu Persentase terjadinya komplain
Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi
Tujuan
medik
Definisi operasional Kejadian komplain adalah pernyataan kurang puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Numerator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam
1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami pernyataan
kurang puas terhadap pelayanan rehabilitasi medik dalam 1
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam
1 bulan
Sumber data Survei
Standar ≤5%
5. Kelengkapan pengisian resume rawat jalan

Judul Indikator Kelengkapan pengisian resume rawat jalan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai
Tujuan
yang direncanakan
Definisi operasional Kelengkapan pengisian resume rawat jalan adalah formulir
formulir resume rawat jalan pelayanan rehabilitasi medis yang
harus diisi lengkap dan benar.
Numerator Jumlah formulir resume rawat jalan yang terisi lengkap dan
benar dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh formulir resume rawat jalan dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Rehabilitasi Medis
6. Tidak adanya kejadian komplikasi tindakan Instalasi Rehabilitasi Medis
Tidak adanya kejadian komplikasi tindakan Instalasi
Judul Indikator
Rehabilitasi Medis
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya pelayanan yang aman dan nyaman dan
Tujuan
mengutamakan keselamatan pasien rehabilitasi medis
Definisi operasional Tidak adanya kejadian komplikasi tindakan IRM adalah tidak
adanya kesalahan pemberian tindakan di IRM yang
mengakibatkan komplikasi pada pasien
Numerator Jumlah seluruh pasien yang tidak mengalami komplikasi
tindakan IRM dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik
dalam1 bulan
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
11. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN REKAM MEDIS
1. 10 ( sepuluh ) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Jalan

Judul Indikator 10 (Sepuluh) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Jalan
Untuk Menunjukkan golongan Statistik 10 (sepuluh) besar
Tujuan
penyakit yang paling sering muncul di Instalasi rawat jalan.
Definisi operasional Tingkat kebenaran dan ketepatan dalam pemberian kodefikasi
diagnosa ICD-10
Numerator 10 diagnosa terbanyak instalasi rawat jalan
Sumber data Unit – unit pelayanan rawat jalan
Standar 80%
Penanggung jawab Koordinator Instalasi Rekam Medis
2.10 ( sepuluh ) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Jalan Per KSM

10 (Sepuluh) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Jalan Per
Judul Indikator
KSM
Tujuan penyakit yang paling sering muncul di Instalasi rawat jalan per
KSM
diagnosa ICD-10
Numerator 10 diagnosa terbanyak instalasi rawat jalan per KSM
Sumber data Unit – unit pelayanan Rawat Jalan
Standar 80%
3. 10 ( sepuluh ) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Inap

Judul Indikator 10 (Sepuluh) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Inap
Tujuan
penyakit yang paling sering muncul di Instalasi rawat Inap
diagnosa ICD-10
Numerator 10 diagnosa terbanyak instalasi rawat inap
Sumber data Unit – unit pelayanan Rawat Inap
Standar 80%
4. 10 ( sepuluh ) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Inap Per KSM

10 (Sepuluh) Diagnosa terbanyak Instalasi Rawat Inap per
Judul Indikator
KSM
Tujuan penyakit yang paling sering muncul di Instalasi rawat Inap per
KSM
diagnosa ICD-10
Numerator 10 diagnosa terbanyak instalasi rawat inap per KSM
Sumber data Unit – unit pelayanan Rawat Inap
Standar 80%
5. 10 ( sepuluh ) Diagnosa terbanyak Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator 10 (Sepuluh) Diagnosa terbanyak Instalasi Gawat Darurat
Tujuan
penyakit yang paling sering muncul di Instalasi Gawat Darurat
diagnosa ICD-10
Numerator 10 diagnosa terbanyak IGD
Denominator Tidak ada.
Sumber data Unit – unit pelayanan Gawat Darurat
Standar 80%
6. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Elektronik Pasien Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Elektronik
Judul Indikator
Pasien Rawat Jalan
Menggambarkan kepatuhan petugas dan dokter dalam
Tujuan kelengkapan pengisian berkas rekam medis elektronik pasien
rawat jalan.
Definisi operasional Rekam Medis Elektronik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
secara elektronik.
Numerator Jumlah berkas rekam elektronik pasien rawat jalan yang terisi
lengkap dalam sebulan.
Denominator Jumlah seluruh rekam medis elektronik dalam sebulan
Sumber data Unit Rawat Jalan
Standar 100%
7. Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Elektronik Pasien IGD

Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Elektronik
Judul Indikator
Pasien IGD
Menggambarkan kepatuhan petugas dan dokter dalam
Tujuan kelengkapan pengisian berkas rekam medis elektronik Pasien
IGD.
Definisi operasional Rekam Medis Elektronik adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
secara elektronik.
Numerator Jumlah berkas rekam elektronik pasien IGD yang terisi lengkap
dalam sebulan.
Denominator Jumlah seluruh rekam medis elektronik dalam sebulan
Sumber data Unit Rawat Inap
Standar 100%
8. Ketepatan Waktu Pelaporan Data Bulanan Unit Kerja Rekam Medis

Ketepatan waktu pelaporan data bulanan unit kerja rekam
Judul Indikator
medis
Menilai kinerja administrasi di setiap unit pelayanan di rumah
Tujuan
sakit
Definisi operasional Tepat waktu yang dimaksud adalah apabila pelaporan data
disampaikan kepada kepala rekam medik sebelum tanggal 7
setiap bulannya. Unit kerja yang wajib melaporkan data bulanan
kepada Rekam Medik yaitu :
1. HD
2. IGD
3. Poliklinik
4. Kamar Bersalin
5. Perinatologi
6. Kamar Bedah
7. Laboratorium
8. Radiologi
9. Farmasi
10. Keuangan
Numerator Jumlah unit kerja yang tepat waktu menyampaikan laporan data
bulanan kepada Rekam Medik
Denominator Seluruh unit kerja yang menyampaikan laporan data bulanan
kepada Rekam Medik
Sumber data Unit – unit pelayanan
Standar 100%
9. Kepatuhan Pelaporan Kasus DBD Ke Puskesmas Dan Dinas Kesehatan

Kepatuhan Pelaporan Kasus DBD ke puskesmas dan Dinas
Judul Indikator
Kesehatan
Menggambarkan kecepatan pengiriman laporan kasus DBD ke
Tujuan
Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Definisi operasional Kepatuhan melaksanakan pelaporan hasil surveilans kasus DBD
di rumah sakit dalam waktu 24 jam sejak ditemukan data
laboratorium :
1. Jumlah trombosit terendah
2. Nilai hematokrit tertinggi
3. Nilai hematokrit terendah
Numerator Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan dalam 1
bulan
Denominator Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Formula Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan yang dilaporkan dalam 1
bulan
Jumlah kasus DBD sesuai persyaratan
Sumber data Instalasi Rekam Medis
Standar 100%
10. Kepatuhan Pelaporan Profil Indikator RS

Judul Indikator Kepatuhan Pelaporan profil Indikator RS
Tergambarnya penyediaan data profil indikator rumah sakit ke
Tujuan
dinas kesehatan
Definisi operasional Profil indikator rumah sakit adalah : Indikator pelayanan rumah
sakit yang dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan , mutu
dan efisiensi pelayanan rumah sakit yang bersumber dari sensus
harian rawat inap.
Yang termasuk profil indikator rumah sakit yaitu :
- BOR ( Bed Occupancy Ratio ) : Angka penggunaan
tempat tidur
- AVLOS ( Average Length of stay ) : rata – rata lamanya
pasien dirawat
- TOI ( Turn Over Interval) : Tenggang perputaran tempat
tidur
- BTO ( Bed Turn Over ) : Angka perputaran tempat tidur)
- NDR ( Netto Death Rate ) : Angka kematian 48 jam
setelah dirawat.
- GDR ( Gross Death Rate ) : angka kematian seluruhnya
Numerator Pelaporan profil indikator rumah sakit setiap bulan tanggal 5
Denominator Seluruh unit kerja yang menyampaikan sensus harian kepada
Rekam Medik
Sumber data Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Khusus
Standar 100%
11. Data Demografi Pasien Dengue fever

Judul Indikator Data Demografi Pasien Dengue Fever
Menggambarkan konfigurasi pengunjung rumah sakit / pasien
Tujuan
berdasarkan umur, sex dan domisili atau tempat tinggal pasien
Definisi operasional Seluruh data rekam medis pasien yang berobat dengan diagnosa
dengue fever di Rumah sakit
Numerator Jumlah Pasien dengan dengue Fever
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas Rekam Medis Bagian Assembling
12. Data Demografi Pasien DHF

Judul Indikator Data Demografi Pasien DHF
Menggambarkan konfigurasi pengunjung rumah sakit / pasien
Tujuan
berdasarkan umur, sex dan domisili atau tempat tinggal pasien
Definisi operasional Seluruh data rekam medis pasien yang berobat dengan diagnosa
DHF di Rumah sakit
Numerator Lokasi tempat tinggal Pasien dengan DHF
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas Rekam Medis Bagian Assembling
13. Persentase harian Koding diagnosa pasien Rawat Jalan sesuai kode ICD-10
Persentase harian koding diagnosa pasien Rawat jalan
Judul Indikator
sesuai kode ICD-10
Mengetahui persentase keakuratan kode ICD-10 dengan
Tujuan
diagnosa yang ditegakkan oleh dokter untuk pasien rawat jalan
Definisi operasional Pemberian Kode adalah Penetapan kode dengan menggunakan
huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data, diagnosa yang ada didalam berkas rekam medis
harus diberi kode agar memudahkan pelayanan dan penyajian
informasi.
Frekuensi pengumpulan data Harian
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang dikoding
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat jalan
Standar 90%
Penanggung jawab Petugas Rekam Medis Bagian Koding rawat jalan
14. Persentase harian Koding diagnosa pasien Rawat Inap sesuai kode ICD-10
Persentase harian koding diagnosa pasien Rawat Inap sesuai
Judul Indikator
kode ICD-10
Mengetahui persentase keakuratan kode ICD-10 dengan
Tujuan
diagnosa yang ditegakkan oleh dokter untuk pasien rawat Inap
Definisi operasional Pemberian Kode adalah Penetapan kode dengan menggunakan
huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili
komponen data, diagnosa yang ada didalam berkas rekam medis
harus diberi kode agar memudahkan pelayanan dan penyajian
informasi.
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang dikoding
Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis rawat Inap
Standar 90%
Penanggung jawab Petugas Rekam Medis Bagian Koding rawat inap
15. Persentase harian Penyelesaian Berkas Assuransi Pasien

Judul Indikator Persentase harian Penyelesaian Berkas Assuransi Pasien
Menggambarkan Kepatuhan petugas rekam medis dalam
Tujuan
menyelesaikan Berkas assuransi pasien
Definisi operasional Memberikan gambaran secara umum proses pelepasan
informasi medis dalam menjamin aspek hukum kerahasiaan
rekam medis dirumah sakit.
Numerator Jumlah form Assuransi pasien yang sudah selesai dalam waktu 2
hari.
Denominator Jumlah seluruh form asuransi pasien dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas Rekam Medis bagian Surat Keterangan Medis
16. Persentase harian Penyelesaian Surat Keterangan Meninggal

Judul Indikator Persentase harian Penyelesaian Surat KeteranganMeninggal
Menggambarkan Kepatuhan petugas rekam medis dalam
Tujuan
menyelesaikan Surat Keterangan Meninggal
Definisi operasional Surat Keterangan Meninggal adalah surat keterangan yang
menyatakan bahwa pasien telah meninggal dunia, berdasarkan
pemeriksaan dokter
Numerator Jumlah Pasien yang meninggal yang segera mendapat SKM
Denominator Jumlah pasien meninggal yang dilaporkan dari ruang rawat inap
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas rekam medis bagian Surat Keterangan Medis
17. Pendektesian Nomor Rekam Medis double

Judul Indikator Pendektesian Nomor Rekam Medis double
Menilai kepatuhan petugas recepsionis dalam pemberian nomor
Tujuan
rekam medis pada saat pasien datang berobat ke rumah sakit
Definisi operasional Suatu sistem penyelenggaraan rekam medis dimana semua
pasien yang datang ke instalasi pelayanan kesehatan diberikan
suatu nomor rekam medis yang berfungsi sebagai salah satu
identitas pasien.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat dua nomor RM yang berbeda
Denominator Jumlah pasien yang mendapat nomor RM
Sumber data Resepsionis
Standar <0,1%
Penanggung jawab Petugas rekam medis bagian Penyimpanan berkas rekam medis
18. Tersusunnya Berkas Rekam Medis ke Rak Penyimpanan

Judul Indikator Tersusunnya Berkas Rekam Medis ke Rak Penyimpanan
Menilai kepatuhan petugas penyimpanan dalam menyusun
Tujuan
berkas rekam medis ke rak penyimpanan
Definisi operasional Suatu sistem penjajaran dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medis pada rak penyimpanan.
Numerator Jumlah Berkas rekam medis yg masuk ke rak penyimpanan
Denominator Jumlah berkas RM pasien yang pulang
Sumber data Unit rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Petugas rekam medis bagian Penyimpanan berkas rekam medis
12. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN HEMODIALISA
Ketepatan Melakukan Identifikasi Sebelum Pemberian Obat

INDIKATOR : AREA KLINIS
Judul Indikator Ketepatan implementasi 7 benar pemberian obat
Tujuan peningkatan mutu Tergambarnya ketepatan perawat dalam melakukan 7 benar
pemberian obat.
Defenisi Operasional Perawat wajib melakukan 7 benar pemberian obat terlebih dahulu
sebelum memberikan obat kepada pasien. Adapun 7 benar
pemberian obat (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute,
benar waktu, benar dokumentasi dan benar informasi) untuk
disesuaikan dengan pasien, identitas pasien di gelang pasien dan
etiket obat.
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan 7 benar pemberian obat yang tepat
sebelum pemberian obat
Denominator Jumlah pasien yang mendapat terapi obat
Sumber data Rekam Medis/form catatan pemberian obat
Penanggung jawab Ka. Ruangan
Alasan pemilihan indikator Ketepatan implementasi 7 benar pemberian obat sangat penting
dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien.
Type indikator Struktur Proses Outcome
JANGKA WAKTU LAPORAN
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
Target sampel dan sample size Jumlah sampel perbulan 100% populasi
Area monitoring Unit Keperawatan
Target 100%
Pengumpulan data dan analisis Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas farmasi klinis,
data kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Ka.sie,
dilanjutkan dengan pelaporan data ke Kasubbid Keperawatan,
Kabid Medik dan Keperawatan dan Direktur. Secara umum data
akan dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik RS serta didiseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan
Validasi data PIC: Sekretaris Komite PMKP
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat koordinasi dan TV display
Nama alat audit
TGL RM NAMA KETEPATAN IMPLEMENTASI 7
PASIEN BENAR PEMBERIAN OBAT
YA TIDAK
2. Kejadian infeksi aliran darah

INDIKATOR : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Judul Indikator Kejadian Infeksi Aliran Darah (IAD)
Tujuan peningkatan mutu - Mengetahui kejadian IAD.
- Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pencegahan IAD.
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pencegahan IAD.
Defenisi Operasional Infeksi Aliran Darah (IAD) didefinisikan kasus infeksi yang
terjadi akibat penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan
dari hasil kultur darah semi/kuantitatif dengan tanda klinis yang
jelas serta tidak disertai infeksi yang lain (tanpa ada organ atau
jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi) dan/atau
dokter yang merawat menyatakan infeksi pada pasien.
Numerator Jumlah kejadian IAD perbulan
Denominator Jumlah total hari pemakaian kateter vena sentral dalam 1 bulan
Sumber data SIRS
Penanggung jawab Kepala Ruangan
Angka kejadian IAD merupakan salah satu indikator penting yang
Alasan pemilihan indikator
menggambarkan kualitas pelayanan di rumah sakit.
Frekuensi penilaian data Setiap Bulan
data
Target sampel dan sample Jumlah sampel perbulan 100% populasi
size
Target ≤ 1,5 ‰
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya selama 1
analisis data bulan terhadap pasien yang menggunakan kateter vena sentral, kemudian
data akan direkap oleh IPCN dan setiap bulannya data dilaporkan kepada
Ka.Sub.Bid.Keperawatan, dilanjutkan dengan pelaporan data ke Kabid
Medik Keperawatan. Secara umum data akan dianalisa dan
dilaporkan ke Dikrektur setiap 3 bulan dan didiseminasikan
kepada seluruh unit terkait yang akan dikoordinasikan oleh
Ka.Sub.Bid.Keperawatan.
Diseminasi data Rapat koordinasi dengan unit terkait
Nama alat audit
3. Kepatuhan PPA Dalam Melakukan kebersihan tangan sesuai lima momen kebersihan
tangan
INDIKATOR : Pencegahan dan pengendalian infeksi
Judul Indikator Kepatuhan PPA Melakukan Hand Hygiene
Tujuan peningkatan mutu Menilai kepatuhan PPA dalam melakukan Hand Hygiene sesuai Five
Moment untuk mencegah penularan infeksi terhadap pasien Obgyn
Defenisi Operasional PPA dikategorikan patuh apabila melakukan prosedur hand hygiene
sesuai dengan Five Moment (sebelum kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien,
setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien)
Numerator Jumlah kepatuhan cuci tangan dalam setiap indikasi cuci tangan sesuai
dengan five moment
Denominator Jumlah seluruh indikasi moment/kesempatan cuci tangan pada saat audit
sesuai dengan five moment
Sumber data Laporan PPI
Alasan pemilihan indikator Hand Hygiene merupakan pilar dalam mencegah terjadinya HAIs
data
size
Target ≥ 80%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilakukan oleh IPCN/IPCLN, dan data yang
analisis data dikumpulkan IPCN/IPCLN akan dilaporkan kepada Sekretaris Komite
Mutu, dan kemudian diteruskan kepada Sub Peningkatan Mutu Klinis
dan Manajerial, kemudian dilakukan pelaporan data kepada Direktur.
Secara umum data akan dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik RS serta
didiseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan
yang akan dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat koordinasi, mading dan TV
display
Nama alat audit
4. Kepatuhan Perawat/Bidan untuk membuat laporan Insiden Keselamatan Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Tujuan peningkatan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam membuat laporan insiden
mutu keselamatan pasien.
Defenisi Operasional Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit,cedera,cacat,kematian dan lain lain) yang tidak seharusnya
terjadi. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS (Internal) adalah
pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien. Setiap staf
rumah sakit yang pertama menemukan / mengetahui / terlibat dalam
insiden pada pasien segera membuat laporan insiden dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden dan diserahkan kepada Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dalam waktu kurang dari 2x24 jam
Numerator Jumlah laporan IKP yang tepat waktu dalam sebulan
Denominator Jumlah seluruh laporan IKP dalam sebulan
Sumber data Laporan insiden Tim KPRS
Penanggung jawab Tim KPRS
Alasan pemilihan Ketepatan waktu pelaporan IKP dimaksudkan untuk mempercepat
indikator proses tindak lanjut terhadap insiden tersebut. Pelaporan insiden
bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (non blaming).
Type indikator Struktur  Proses Outcome
Metodologi pengumpulan Sensus bulanan
data
size
Target 100%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh Tim KPRS, kemudian setiap
analisis data bulannya data akan dilaporkan kepada Ka.Sub.Bid.Keperawatan,
dilanjutkan dengan pelaporan data ke Ka.Bid.Medik dan
Keperawatan. Secara umum data akan dianalisa dan dilaporkan ke
Dikrektur setiap 3 bulan dan didiseminasikan kepada seluruh unit
terkait yang akan dikoordinasikan oleh Ka.Sub.Bid.Keperawatan.
Nama alat audit
JENIS INSIDEN TEPAT WAKTU
TG INSIDE KE
(KPC/KNC/KTD/KTC/S (<2X24JAM)
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
13. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN IBS
1. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Surgical Safety CheckList

INDIKATOR : SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Judul Indikator Kepatuhan Pengisian Formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi
Pada Pasien Obgyn
Tujuan peningkatan mutu Menilai kinerja perawat kamar bedah dalam mengisi formulir Checklist
Keselamatan Pasien Operasi pada pasien Obgyn.
Defenisi Operasional Checklist Keselamatan Pasien Operasi merupakan formulir berisi Sign
In, Time Out dan Sign Out yang wajib diisi sebelum induksi anastesi,
sebelum insisi, dan sebelum pasien meninggalkan ruangan operasi.
Petugas dikategorikan patuh dalam pengisian Checklist keselamatan
pasien apabila semua kolom yang ada dichecklist/ diisi lengkap.
Numerator Jumlah formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi pada pasien
Obgyn yang terisi lengkap dalam sebulan
Denominator Jumlah seluruh pasien operasi pada pasien Obgyn dalam sebulan
Sumber data Rekam medis/formulir Checklist Keselamatan Pasien Operasi
Penanggung jawab Ka. IBS
Alasan pemilihan indikator
data
size
Area monitoring Instalasi Bedah Sentral
Target 100%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilakukan oleh Kepala Ruangan, dan data yang
analisis data dikumpulkan Kepala Ruangan akan dilaporkan kepada Sekretaris
Komite Mutu, dan kemudian diteruskan kepada Sub Peningkatan Mutu
Klinis dan Manajerial, kemudian dilakukan pelaporan data kepada
Direktur. Secara umum data akan dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik
RS serta didiseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Publikasi data Dilakukan melalui rapat koordinasi
Nama alat audit
T Na RM Nama Kelengkapan Yang tidak lengkap
g m perawat Checklist
l a bedah Ya Tidak Sign Time Sign
O Pa in Out Out
p sie
e n
r
a
si
2. Kepatuhan PPA Dalam Melakukan kebersihan tangan sesuai lima momen

kebersihan tangan
pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit
3. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Pelaporan Stok Opname Alkes dan Obat
Judul Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Pelaporan Stok Opname Alkes dan
Obat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perawat Instalasi Kamar Bedah Melakukan stok
Opname obat dan alkes
Definisi Stok Opname obat dan alkes Instalasi Kamar Bedah (IBS) dilakukan setiap
Oprasional hari oleh perawat IBS. Perawat dikatakan tidak patuh apabila tidak dilakukan
setiap hari
Numerator Jumlah obat/ alkes yang kurang pada saat stok opname dengan farmasi
Denominator Jumlah seluruh obat/alkes yang menjadi standar stok obat/alkes di IBS
Sumber Data Laporan Farmasi
Penanggung Ka. IBS
Jawab
Alasan Pemilihan Kepatuhan perawat IBS melakukan Stok Opname Alkes dan Obat untuk
Indikator menjamin ketersedian obat dan alkes di Instalasi Kamar Bedah
Type Indikator Struktur  Proses Outcome
Frekuensi Setiap Bulan
Penilaian data
Metodelogi Laporan Bulanan
pengumpulan
Data
Target sampel Jumlah sampel perbulan 100%
dan sample size
Target ≥ 90 %
Pengumpulan Data akan dikumpulkan oleh Farmasi dan diberikan kepada
Data dan Analisis Ka.Sub.Bid.Keperawatan dilanjutkan dengan pelaporan data ke
Ka.Bid.Medik dan Keperawatan. Secara umum data akan dianalisa dan
dilaporkan ke Dikrektur setiap 3 bulan dan didiseminasikan kepada seluruh
unit terkait yang akan dikoordinasikan oleh Ka.Sub.Bid.Keperawatan.
Validasi Data Adm. Keperawatan
Nama alat audit
Tgl Nama Obat/alkes yang kurang Jumlah

Judul Indikator Ketepatan Waktu Laporan Insiden Keselamatan Pasien
data
size
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
14. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN ICU
1. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Tujuan peningkatan mutu - Mengetahui kejadian VAP
- Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pencegahan VAP
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pencegahan VAP.
Defenisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di definisikan sebagai
pneumonia yang terjadi ≥ 48 jam setelah ventilator mekanik
diberikan.
Numerator Jumlah kejadian VAP perbulan
Denominator Jumlah hari pemakaian ETT setiap bulan
Sumber data SIRS
Alasan pemilihan indikator Angka kejadian VAP merupakan salah satu indikator penting yang
Area monitoring Ruang Rawat Khusus ICU/NICU
Target ≤ 1,5 ‰
Pengumpulan data dan analisis Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya selama 1
data bulan terhadap pasien yang menggunakan ventilator, kemudian data
akan direkap oleh IPCN dan setiap bulannya data dilaporkan kepada
Ka.Sub.Bid.Keperawatan, dilanjutkan dengan pelaporan data ke
Kabid Medik Keperawatan. Secara umum data akan dianalisa dan
Nama alat audit
2. Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Indikator Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tujuan peningkatan mutu - Mengetahui kejadian ISK
- Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pencegahan ISK.
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pencegahan ISK.
Defenisi Operasional Infeksi saluran kemih (ISK) didefinisikan sebagai kasus infeksi
yang terjadi akibat pemasangan kateter urin ≥ 48 jam termasuk
infeksi yang terjadi setelah kateter urin dilepas.
Numerator Jumlah kejadian ISK perbulan
Denominator Jumlah hari pemakaian kateter urin setiap bulan
Sumber data SIRS HAIs
Alasan pemilihan indikator Angka kejadian ISK merupakan salah satu indikator penting yang
Area monitoring ICU
Target ≤ 1.5 ‰
Pengumpulan data dan analisis Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya selama
data 1 bulan terhadap pasien yang menggunakan kateter urine, kemudian
data akan direkap oleh IPCN dan setiap bulannya data dilaporkan
kepada Ka.Sub.Bid.Keperawatan, dilanjutkan dengan pelaporan
data ke Ka.Bid. Medik Keperawatan. Secara umum data akan
dianalisa dan dilaporkan ke Dikrektur setiap 3 bulan dan
didiseminasikan kepada seluruh unit terkait yang akan
dikoordinasikan oleh Ka.Sub.Bid.Keperawatan.
Nama alat audit
3. Ketepatan melakukan Identifikasi sebelum pemberian obat

pemberian obat.
etiket obat.
Target 100%
Nama alat audit
YA TIDAK
4. Instruksi Verbal Melalui Telepon yang Diverifikasi dalam 24 jam

Judul Indikator Instruksi Verbal Melalui Telepon yang Diverifikasi dalam 24 jam
Tujuan peningkatan Untuk menghindari terjadinya kesalahan informasi yang dilakukan
mutu melalui telepon misal : pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,
pelaporan hasil pemeriksaan segera/cito, pemberian instruksi
terapi, dll.
Defenisi Operasional Instruksi verbal melalui telepon yang diterima wajib di-readback
dan dicatat serta ditandatangani oleh pemberi instruksi maksimal
1x 24 jam sejak instruksi diterima. Instruksi verbal yang
dimaksud dapat berupa instruksi pemberian terapi obat, tindakan
medis atau informasi yang disampaikan oleh dokter via telepon.
Numerator Seluruh instruksi verbal melalui telepon yang sudah diverifikasi
dalam 24jam
Denominator Seluruh instruksi verbal yang terjadi melalui telepon
Penanggung jawab Kepala ruangan
Alasan pemilihan Readback dan verifikasi verbal order merupakan prosedur bagi
indikator staf agar terhindar dari terjadinya kesalahan informasi saat
pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, pelaporan hasil
pemeriksaan segera/cito, pemberian intruksi terapi, dll
Type indikator Struktur Proses  Outcome
data
size
Target >90%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh Penata Rekening yang akan
analisis data di laporkan kepada kepala ruangan. Kepala ruangan setiap
bulannya akan melapor kepada KaSie Rawat Jalan dan Unit
Khusus dan kepada Ka.Sub.Bid. Keperawatan dilanjutkan dengan
pelaporan data ke Ka.Bid. Medik Keperawatan. Secara umum data
akan dianalisa dan dilaporkan ke Dikrektur setiap 3 bulan dan
Nama alat audit T RM NAMA Instruksi Verbal yang KET
G PASIE telah DIverifikasi
L N dalam 24jam
YA TIDAK

kebersihan tangan
pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit

data
size
Area monitoring ICU
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
15. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN IGD

kebersihan tangan
pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit
2. Ketepatan Petugas Memasang Gelang Identitas Sebelum Pasien Masuk ke

Ruang Rawat Inap
Judul Indikator Ketepatan Petugas Memasang Gelang Identitas Sebelum Pasien
Masuk ke Ruang Rawat Inap
Tujuan peningkatan Tergambarnya kinerja perawat IGD, dan Poliklinik dalam
mutu melakukan ketepatan pemasangan gelang identitas pasien
Defenisi Operasional Petugas yang bertanggung jawab memasang gelang identitas
adalah perawat IGD, dan Poliklinik. Pemasangan dilakukan di
ruang IGD atau poliklinik sebelum pasien ditransfer ke ruang
rawat inap. Prosedur pemasangan yang benar adalah petugas harus
menanyakan kepada pasien (atau pendamping pasien bila pasien
tidak sadar atau anak-anak), nama dan tanggal lahir pasien dengan
pertanyaan terbuka untuk disesuaikan dengan identitas yang
tercantum di gelang, serta menjelaskan kegunaan gelang identitas
kepada pasien/ pendamping. Petugas dikategorikan patuh apabila
melakukan pemasangan gelang identitas pada pasien sebelum
ditransfer ke ruang rawat inap dengan benar.
Numerator Jumlah pasien yang tepat pemasangan gelang sebelum masuk
ruang rawat inap
Denominator Jumlah semua pasien baru yang masuk ruang rawat inap
Sumber data Laporan Kepala Ruangan
Penanggung jawab Kepala IGD
Alasan pemilihan Ketepatan pemasangan gelang pasien sebelum pasien masuk ke
indikator ruang rawat inap merupakan prosedur wajib agar tidak terjadi
kesalahan pada pasien yang akan dilakukan tindakan medik atau
diberikan obat.
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Target sampel dan Jumlah sampel perbulan 100% populasi
sample size
Area monitoring Ruang rawat inap
Target 100%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap,
analisis data kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Ka.Sie.
Rawat Inap dilanjutkan dengan pelaporan data ke Ka. Sub.Bid.
Keperawatan. Data akan dianalisa dan dilaporkan ke Bid.Medik
dan Keperawatan setiap bulannya serta didiseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap bulan
Nama alat audit Nama
KETEPATAN
Peraw
NA PEMASANGAN at
KE
TGL MA RM GELANG IDENTITAS IGD
PAS T
PASIEN
IEN
YA TIDAK

data
size
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
16. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN KAMAR BERSALIN
1. Kepatuhan bidan dalam melakukan IMD

Judul Kepatuhan bidan dalam melakukan IMD
Dimensi Mutu Kedisiplinan
Tujuan Terselenggaranya IMD untuk pasien melahirkan baik partus
spontan ataupun Sectio Caesaria
Definisi Operasional IMD / Inisiasi Menyusui Dini adalah prosedur memberi
kesempatan pada bayi untuk mencari puting ibunya dan
mengisap ASI sendiri, dari satu jam pertama pada awal
kehidupannya.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ibu melahirkan yang melakukan IMD
Denominator Jumlah ibu melahirkan dalam satu periode yang sama
Sumber Data Laporan Bulanan Ruangan Nifas
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Ruangan
Pengumpulan Data
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kamar
analisis data Bersalin, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Ka.Sie Rawat Jalan/unit khusus dan dilaporkan ke
Ka.Bid.Medik dan Keperawatan. Secara umum data akan
dianalisa dan dilaporkan ke Dikrektur setiap 3 bulan dan
didiseminasikan kepada seluruh unit terkait.
Validasi data Adm. Keperawatan
Nama alat audit
IMD
Tgl Nama Ps RM
Ya Tidak

kebersihan tangan

pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit

data
size
Area monitoring Kamar Bersalin
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
17. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN NICU/RBS
1. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Judul Indikator Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Tujuan peningkatan mutu - Mengetahui kejadian VAP
- Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pencegahan VAP
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pencegahan VAP.
Defenisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di definisikan sebagai
pneumonia yang terjadi ≥ 48 jam setelah ventilator mekanik
diberikan.
Numerator Jumlah kejadian VAP perbulan
Denominator Jumlah hari pemakaian ETT setiap bulan
Sumber data SIRS
Alasan pemilihan indikator Angka kejadian VAP merupakan salah satu indikator penting yang
Target ≤ 1,5 ‰
Pengumpulan data dan analisis Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya selama 1
data bulan terhadap pasien yang menggunakan ventilator, kemudian data
akan direkap oleh IPCN dan setiap bulannya data dilaporkan kepada
Kabid Medik Keperawatan. Secara umum data akan dianalisa dan
Nama alat audit
2. Kejadian Phlebitis
Judul Indikator Kejadian Phlebitis
Tujuan peningkatan - Mengetahui kejadian phlebitis
mutu - Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pemasangan infus
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pemasangan infus.
Defenisi Operasional Pemasangan infus yang dimaksud adalah semua infus pasien rawat inap
yang terpasang baik di ruang rawat inap maupun unit khusus. Kejadian
phlebitis ditandai dengan rasa nyeri, bengkak,merah, hangat dan tidak
lancarnya aliran infus yang terpasang (dikatakan phlebitis bila berada ≥
Skala 2)
Numerator Jumlah kejadian phlebitis perbulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus setiap bulan
Sumber data Form Pemantauan Infeksi
Alasan pemilihan Angka kejadian phlebitis merupakan salah satu indikator penting yang
indikator menggambarkan kualitas pelayanan di rumah sakit.
pengumpulan data
sample size
Target ≤ 1,5 ‰
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya, kemudian
analisis data setiap bulannya data akan di rekap oleh IPCN untuk dilaporkan kepada
Ketua Komite PPI, dilanjutkan dengan pelaporan data ke Direksi. Secara
umum data akan dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik RS serta
yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Publikasi data Rapat Koordinasi kepada unit terkait
Nama alat audit
3. Ketepatan melakukan Identifikasi sebelum pemberian obat

pemberian obat.
etiket obat.
Target 100%
Nama alat audit
YA TIDAK
4. Instruksi Verbal Melalui Telepon yang Diverifikasi dalam 24 jam

terapi, dll.
dalam 24jam
Penanggung jawab Penata Rekening
data
size
Target >90%
L N dalam 24jam
YA TIDAK
5. Kepatuhan PPA Dalam Melakukan Kebersihan Tangan sesuai 5 Momen Kebersihan

Tangan

pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit

data
size
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
18. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN RAWAT JALAN
1. Kepatuhan Perawat Dalam Melakukan Hand Hygiene pada Five Moment

pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit
2. Kepatuhan perawat/bidan untuk membuat laporan Insiden Keselamatan Pasien

data
size
Area monitoring Ruang hemodialisa
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
3. PENGUKURAN MUTU UNIT KEPERAWATAN BAGIAN RAWAT INAP
1. Asuhan Keperawatan
Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian “Formulir Rencana Asuhan Keperawatan”
Tujuan Tergambarnya kinerja Perawat/Bidan dalam melakukan perencanaan asuhan
peningkatan keperawatan kepada pasien baru di ruang rawat inap.
mutu
Defenisi Perawat dikatakan tepat dalam mengisi “Formulir Rencana Asuhan Keperawatan”
Operasional apabila ada kesesuaian antara pengkajian (data subjektif dan data objektif) dengan
keluhan utama pasien, kesesuaian perumusan diagnosa keperawatan, ketepatan
pemilihan NOC, ketepatan pemilihan NIC, dan evaluasi asuhan keperawatan sesuai
perencanaan awal.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang “Formulir Rencana Asuhan Keperawatan” terisi
tepat dan lengkap setiap bulannya di masing-masing rawat inap.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber data Rekam Medis/Formulir Rencana Asuhan Keperawatan
Penanggung Kasie Rawat Inap
jawab
Alasan Rencana asuhan keperawatan merupakan adalah dasar awal bagi perawat/bidan
pemilihan dalam menentukan rencana asuhan yang akan diberkikan kepada pasien.
indikator
Type indikator Struktur Proses Outcome
Frekuensi Setiap Bulan
penilaian data
Metodologi Sensus Harian
pengumpulan
data
Target sampel Jumlah sampel ditentukan dengan metode Slovin
dan sample size
Target 100%
Pengumpulan Pengumpulan data dilaksanakan oleh pokja pelayanan asuhan pasien di setiap unit
data dan analisis rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan Kasie Rawat Inap
data kepada Kasubbid Keperawatan, dilanjutkan dengan pelaporan data ke Kabid Medik
Keperawatan. Secara umum data akan didesiminasikan kepada unit terkait melalui
laporan bulanan keperawatan.
Validasi data PIC: Sekretaris Keperawatan
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat bulanan keperawatan.
Nama alat audit TGL NAMA R NAMA RENCANA ASUHAN KET
MASUK PASIEN M PERAWAT KEPERAWATAN
MENGISI
FORMULIR TEPAT LENGKAP
RENCANA
ASKEP YA TIDAK YA TIDAK
2. Edukasi Perawat
INDIKATOR : AREA MANAJEMEN
Judul Indikator Edukasi Hand Hygiene Pada Pasien Obgyn, Keluarga Pasien dan Staf
Rumah Sakit.
Tujuan peningkatan mutu Menilai kepatuhan dan kemampuan perawat dalam memberikan edukasi
hand hygiene pada pasien Obgyn dalam rangka pencegahan dari
kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf rumah sakit.
Defenisi Operasional Yang dimaksud edukasi hand hygiene adalah edukasi yang dilakukan
oleh perawat kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur hand
hygiene. Yang dimaksud patuh dalam melakukan edukasi adalah
apabila setiap pasien Obgyn diberikan edukasi yang ditandai dengan
pendokumentasian dalam formulir edukasi pada pasien Obgyn yang
telah ditandatangani oleh pasien/keluarga serta pemberi edukasi.
Numerator Jumlah pasien Obgyn yang mendapat edukasi hand hygiene dalam
sebulan
Denominator Jumlah seluruh pasien Obgyn dalam sebulan
Sumber data Rekam Medis/Formulir Edukasi dan Informasi
Penanggung jawab Komite PPI
Alasan pemilihan indikator Edukasi hand hygiene wajib dilakukan terhadap seluruh pasien Obgyn
dan pengunjung rumah sakit karena hand hygiene menjadi pilar
pencegahan infeksi nosokomial yang paling efektif.
data
size
Target 100%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilakukan oleh IPCN, dan data yang dikumpulkan
analisis data IPCN akan dilaporkan kepada Sekretaris Komite Mutu, dan kemudian
diteruskan kepada Sub Peningkatan Mutu Klinis dan Manajerial,
kemudian dilakukan pelaporan data kepada Direktur. Secara umum data
dikoordinasikan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Publikasi data Dilakukan melalui rapat koordinasi
Nama alat audit
No Tgl Nama Rm Ruang Nama Formulir Edukasi (Hand
Operasi Pasien Rawat Pemberi Hygiene)
Edukasi Tidak Tidak
Terisi Lengkap
3. Kejadian Phlebitis
Judul Indikator Kejadian Phlebitis
Tujuan peningkatan - Mengetahui kejadian phlebitis
mutu - Mengetahui kepatuhan penerapan SPO pemasangan infus
- Meningkatkan kepatuhan penerapan SPO pemasangan infus.
Defenisi Operasional Pemasangan infus yang dimaksud adalah semua infus pasien rawat inap
yang terpasang baik di ruang rawat inap maupun unit khusus. Kejadian
phlebitis ditandai dengan rasa nyeri, bengkak,merah, hangat dan tidak
lancarnya aliran infus yang terpasang (dikatakan phlebitis bila berada ≥
Skala 2)
Numerator Jumlah kejadian phlebitis perbulan
Denominator Jumlah hari pemasangan infus setiap bulan
Sumber data Form Pemantauan Infeksi
Alasan pemilihan Angka kejadian phlebitis merupakan salah satu indikator penting yang
indikator menggambarkan kualitas pelayanan di rumah sakit.
pengumpulan data
sample size
Area monitoring Ruang Rawat Inap
Target ≤ 1,5 ‰
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilaksanakan oleh IPCLN setiap harinya, kemudian
analisis data setiap bulannya data akan di rekap oleh IPCN untuk dilaporkan kepada
Ketua Komite PPI, dilanjutkan dengan pelaporan data ke Direksi. Secara
umum data akan dianalisa dan dilaporkan ke Pemilik RS serta
yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Publikasi data Rapat Koordinasi kepada unit terkait
Nama alat audit
4. Komunikasi yang efektif

terapi, dll.
dalam 24jam
Penanggung jawab Penata Rekening
data
size
Target >90%
L N dalam 24jam
YA TIDAK
5. Pengurangan Resiko Infeksi

pasien)
dengan five moment
data
size
Target ≥ 80%
Keselamatan Pasien.
display
Nama alat audit
6. Kepatuhan Perawat dalam Menjalankan Bundle Resiko Jatuh

Judul Indikator Pasien Yang Jatuh Dengan Atau Tanpa Cedera Selama Perawatan
Tujuan peningkatan Mencegah kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat
mutu dirumah sakit.
Defenisi Operasional Pasien Yang Jatuh mengalami cedera atau tanpa cedera adalah
perubahan posisi yang tidak terencana atau posisi yang tidak
dikehendaki yang mengakibatkan pasien tergeletak dilantai.
Numerator Jumlah pasien yang jatuh dengan atau tanpa cedera selama
perawatan selama sebulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit selama sebulan
Sumber data Laporan Insiden
Alasan pemilihan Pasien jatuh selama perawatan di rumah sakit dapat mengancam
indikator jiwa pasien. Kejadian Pasien jatuh adalah kejadian tidak
diharapkan. Usaha untuk mengurangi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) ini sudah diantisipasi dengan melakukan asessmen risiko
pasien jatuh dengan mengidentifikasi pasien risiko jatuh dan
diimplementasikan dari pencegahan risiko jatuh sehingga
mencegah terjadinya pasien jatuh. Perawat bertanggung jawab
dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko jatuh dan membuat
suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan
staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk
jatuh dan mengalami cidera.
Frekuensi penilaian Setiap bulan
data
pengumpulan data
sample size
Area monitoring Rawat Inap
Standar 0%
Pengumpulan data dan Pengumpulan data dilakukan oleh Tim KPRS, dan data yang
analisis data dikumpulkan Tim KPRS akan dilaporkan kepada Sekretaris Komite
Keselamatan Pasien.
Publikasi data Publikasi data dilakukan melalui rapat koordinasi
Nama alat audit Tgl RM Nama Nama Ruang Cedera Ket
Operasi Pasien Pemberi Rawat
Edukasi Ya Tidak

data
size
Target 100%
Nama alat audit
TG INSIDE KE
L N T
ENTINEL) YA TIDAK
8. Kelengkapan persediaan alkes di ruang rawat inap

Judul Kelengkapan persediaan alkes di ruang rawat inap
Tujuan Tergambarnya kinerja unit dalam melengkapi persediaan alkes di
ruang rawat inap
Definisi Oprasional Kelengkapan persediaan alkes di masing-masing unit akan membantu
dalam keberlangsungan proses asuhan. Persediaan alkes dikatakan
lengkap apabila jumlah persediaan untuk setiap jenis alkes yang
harus ada sesuai jumlahnya dengan standar yang ditentukan.
Numerator Jumlah alkes yang tersedia di masing-masing unit
Denominator Jumlah standar alkes di masing-masing unit
Sumber Data Penanggung Jawab Shif
Penanggung Jawab Kepala Ruangan
Alasan Pemilihan Kelangkapan stok alkes di masing-masing unit masih ditemukan
Indikator tidak lengkap dan kurang layak pakai.
Type Indikator Struktur Proses Outcome
Frekuensi Penilaian Setiap Bulan
data
Metodelogi Sensus mingguan
pengumpulan Data
Target sampel dan Jumlah stok alkes perbulan 100 % pada masing-masing unit
sample size
Target 100 %
Pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh Ka.sie yang akan di laporkan
dan Analisis setiap bulannya kepada SubBid.Keperawatan. Data yang terkumpul
selama 1 bulan, akan dianalisa dan kepada KaBid. Medik dan
Keperawatan serta diseminasikan kepada seluruh komponen kepala
ruangan pada laporan bulanan.
Diseminasi data Laporan bulanan
Nama alat audit Lembar Observasi Ketersediaan Alkes
Unit :
Tanggal Nama Kelenkapan Alkes Keteranga
Observasi Kepala n
Ya Tidak
Ruangan

Kamus Indikator Bidang Medik Dan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Bidang Medik Dan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN GAWAT DARURAT

1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Dokter umum pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

4. Perawat pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

5. Ketersediaan tim penanggulangan bencana

7. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

8. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

2. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN RAWAT JALAN

1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

3. Buka pelayanan sesuai ketentuan

4. Waktu tunggu di Rawat Jalan

5. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

3. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN RAWAT INAP

1. Dokter umum pemberi pelayanan rawat inap yang bersertifikat ATLS/ACLS/GELS

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

4. Jam visite dokter spesialis

5. Kejadian infeksi pasca operasi

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

8. Kematian Pasien > 48 Jam

9. Kejadian pulang paksa

10.Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

4. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN BEDAH SENTRAL

1. Waktu tunggu operasi elektif

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

5. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN PERSALINAN DAN

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

6. PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN MEDIS BAGIAN PELAYANAN

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

2. Dokter spesialis anestesi yang memberikan pelayanan unit intensif

3. Perawat pemberi pelayanan intensif yang berseritifikat mahir ICU/setara

4. Kematian Pasien > 48 Jam

1. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Jadi

2. Ketepatan Waktu Pelayanan Obat Racikan

3. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

4. Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Farmasi Rawat Jalan

5. Penulisan Resep Sesuai Formularium

Frekuensi penilaian data Setiap bulan

6. Terpenuhinya Permintaan Obat Dan Alkes Dari Gudang Farmasi

Sumber data Farmasi

8. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN BDRS

1. Terpenuhinya Kebutuhan Permintaan Darah

2.Terjadinya Reaksi Transfusi Darah

3.Ketepatan Dalam Pemberian Komponen Darah

4. Respon Time Penyediaan Darah WB Dan PRC Dalam 1 Jam

6. Ketepatan Penyimpanan Darah Dan Pemeliharaan Kualitas Darah

9. PENGUKURAN MUTU UNIT PENUNJANG MEDIS BAGIAN GIZI

1. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

2. Ketepatan Pemberian Jenis Diet Pasien Sesuai Instruksi Dokter

3. Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Makanan

4. Persentasi terjadinya complain tentang pelayanan gizi

1. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medis Yang