PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH PINRANG

DENGAN
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PINRANG
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN NON-MUSLIM

Nomor : 126/RSA-PDA/IX/2017
Nomor :

Pada hari ini Selasa Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua
ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : dr. H. Rifai, MARS

Jabatan : direktur RSA St.Khadijah Pinrang
Alamat : Pinrang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSA St.Khadijah Pinrang yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : Drs. H. Sudirman Daud, M. Ag

Jabatan : Kepala Kantor Kementrian Agama Kab. Pinrang
Alamat : Pinrang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pinrang yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk mengadakan ikatan

perjanjian kerjasama dalam Pelayanan Kerohanian bagi pasien Non-Muslim
di RSA St.Khadijah Pinrang, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah kerjasama yang saling
menguntungkan kedua belah pihak dengan menghormati peraturan dan
ketentuan.
(2) Pihak Kedua bersedia membantu Pihak Pertama untuk pelayanan
kerohanian pasien Non-Muslim yang dirawat oleh Pihak Pertama.
(3) Pelayanan kerohanian bagi Non-Muslim yang dimaksud (ayat 2) meliputi
bimbingan agama dan do'a, memberi dukungan moril, motivasi
psikologis, konsultasi keluarga dll.
(4) Dalam hal pelayanan kerohanian (ayat 3) menjaga ketenangan dan
ketertiban lingkungan sekitarnya.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup kerjasama ini pelayanan kerohanian bagi pasien yang
beragama selain muslim meliputi bimbingan agama, doa, dukungan
moral, psikologis, dan lain-lain.
(2) Pelayanan bimbingan rohani diberikan berdasarkan pemintaan pasien
RSA St.Khadijah Pinrang.

Pasal 3
HAK DAN KEW AJIBAN

(1) Pihak Pertama berkewajiban memberikan data atau informasi secara

jelas kepada Pihak Kedua tentang adanya pasien Non- Muslim yang
dirawat di Rumah Sakit Pihak Pertama yang membutuhkan pelayanan
bimbingan rohani sesuai permintaan pasien.
(2) Pihak Pertama berkewajiban memberikan imbalan sesuai dengan standar
umum yang berlaku per kedatangan kepada tenaga yang ditugaskan dari
Pihak Kedua yang telah melayani bimbingan rohani kepada pasien Non-
Muslim Pihak Pertama.
(3) Pihak Kedua berhak mendapatkan data atau informasi dengan benar
pasien Non-Muslim yang d i rawat di RSA St. Khadijah Pinrang
(4) Pihak Kedua berkewajiban menugaskan/menunjuk petugas bimbingan
rohani Non-Muslim ke RSA St. Khadijah Pinrang.

Pasal 4
PROSEDUR DAN WAKTU LAYANAN

(1) Dalam pelaksanaan kerjasama ini RSA St.Khadijah Pinrang akan

memberikan layanan untuk pasien Non- Muslim;
(2) Pihak Pertama berkewajiban menghubungi melalui telepon tenaga rohani
yang telah disepakati oleh kedua belah pihak, jika ada permintaan
pelayanan bimbingan rohani
(3) Waktu Layanan (ayat 1) adalah Hari Senin s/d Minggu, Jam 07.00 s/d
14.00 WITA, kecuali dalam kondisi yang mendadak/darurat.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Kesepakatan bersama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu)
tahun terhitung sejak ditetapkannya perjanjian kerjasama ini sampai 1 (satu)
tahun berikutnya.
(2) Kesepakatan bersama ini akan disesuaikan apabila ada perubahan
kebijakan dan peraturan perundang-undangan yang baru..
 Pasa 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah suatu
keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
para Pihak dan yang menyebabkan Pihak yang mengalami tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
nota kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meputi bencana alam,
banjir, wabah, perang (yang dinyatakan atau tidak dinyatakan),
pembrontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran, kebijakan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
(2) Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk
melaksnakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh pihak lainnya.
Pihak yang terkena Force majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis
paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa
Force Majeure, yang dikuatkan dengan surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap meaksanakan kewajibannya sebagaimana
diatur dalam Nota Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus sehingga
melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan
melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka Para Pihak
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Nota Kesepakatan ini.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Nota Kesepakatan ini akan diselesaikan terlebih
dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat (1) Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka para pihak
sepakat untuk menyerahkan penyelesaian tersebut melalui pengadilan.
(3) Mengenai Nota Kesepakatan ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera
Pengadilan Negeri Pinrang.

Pasal 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Nota Kesepakatan Bersama ini Para Pihak
merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan Para Pihak yang dituangkan dalam Addendum
Nota Kesepakatan Bersarna ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepakatan Bersama ini.

Pasal 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya

bermaterai cukup, 1 untuk RSA St.Khadijah Pinrang, 1 untuk Kantor
Kementerian Agama Kota Pinrang, 1 untuk arsip yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Ditanda Tangani di : Pinrang

Pada Tanggal : 19 September 2017

Pihak Pertama Pihak Kedua

Direktur RSA ST. Khadijah Kepala Kantor Kementrian Agama
Pinrang Kab. Pinrang

dr. H. RIFAI, MARS Drs. H. Sudirman Daud, M. Ag

NBM. 1017272 NIP. 19610804 199603 1 001
 A
ST
. KHAD
IJ
RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.KHADIJAH

A
RS
KABUPATEN PINRANG

H
Jl. A.Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Kab. Pinrang Sulawesi Selatan
e-mail: rsa.stkhadijah@yahoo.com

Pinrang, 19 September 2017

Kepada :
Nomor : 126/RSA-PDA/IX/2017 Kepala Kantor Kementerian Agama
Lampiran : 2 (rangkap) Rangkap Kab. Pinrang
Perihal : Permohonan di-
Perjanjian Kerjasama Pinrang

Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan RSA ST.

Khadijah Pinrang kepada Masyarakat dan mewujudkan Akreditasi
Rumah Sakit Versi 2012, dengan ini kami mengajukan permohonan
perjanjian kerjasama tentang pelayanan kerohanian kepada pasien
Non-Muslim dan keluarganya.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan

terima kasih.

Direktur,

dr. H. Rifai, Mars

NBM. 1017272

Tembusan :

1. Pertinggal