MR.

RSUD LASINRANG PINRANG

Jl. Macan No. 22 Tlp (0421) 921298-924776
Fax (0421) 924776 Pinrang 91212
PINRANG

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama

umur tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat , dengan ini menyatakan.
PENOLAKAN PENGOBATAN : terhadap
saya/ saya* bernama
tgl lahir laki-laki / perempuan*, alamat
Saya memahamiperlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dankomlikasi yang mungkin timbul. Saya
bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.

Pinrang, ,pukul
Yang menyatakan *saksi :

( ) ( )( )