MR.15.

a/1
RSUD LASINRANG PINRANG
Jl. Macan No. 22Tlp (0421) 921298-924776
Fax (0421) 924776 Pinrang 91212
PINRANG

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

TINDAKAN DAN PEMBERIAN INFORMASI MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan :
Nama Pemberi Informasi : Jabatan :
Nama Penerima Informasi : Hubungandenganpasien :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1. DiagnosaKerja
2. Diagnosa Banding
3. TindakanYang Akan Dilakukan
4. IndikasiTindakan
5. Tata cara
6. RisikoTindakan
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternatif&Risiko
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal- Tandatangan Dokter
haldiatas. Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi (________________________)
Nama Jelas
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/KeluargaPasien*) telah Tandatangan Pasien/Keluarga Pasien*)
menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah
memahaminya (________________________)
Nama Jelas

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama __________________________, umur_________________tahun, laki-laki /

Perempuan*) alamat ____________________________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan ____________________________ terhadap
Saya/___________________ saya, bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*),
Alamat _________________________________________, No. Rekam Medik ______________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/____________________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_____________, tanggal__________________, pukul______________

Yang menyatakan, Dokter Saksi

TandatangandanNamaJelas TandatangandanNamaJelas TandatangandanNamaJelas

(_______________________) (_______________________) (_______________________)

*) Coret yang tidakperlu

Catatan :
Bilapasientidakkompeten, makapenerimainformasidanpemberipersetujuanadalahkeluargaterdekatatauwali.
 MR.15.a/1
RSUD LASINRANG PINRANG
Jl. Macan No. 22Tlp (0421) 921298-924776
Fax (0421) 924776 Pinrang 91212
PINRANG
PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama __________________________, umur_________________tahun, laki-laki /

Perempuan*) alamat ____________________________________________________
DenganinimenyatakanPENOLAKAN untukdilakukantindakan ____________________________ terhadap
Saya/___________________ saya, bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*),
Alamat _________________________________________, No. RekamMedik ______________________________
Sayamemahamiperlunyadanmanfaattindakantersebutsebagaimanatelahdijelaskanseperti di
ataskepadasaya/____________________ saya, termasukrisikodankomplikasi yang
mungkintimbulapabilatindakantersebutdilakukan.

_____________, tanggal__________________, pukul______________

Yang menyatakan, Dokter Saksi

TandatangandanNamaJelas TandatangandanNamaJelas TandatangandanNamaJelas

(_______________________) (_______________________) (_______________________)

*) Coret yang tidakperlu

Catatan :
Bilapasientidakkompeten, makapenerimainformasidanpemberipersetujuanadalahkeluargaterdekatatauwali.