RUMAH SAKIT AISYIYAH ST.

KHADIJAH
KABUPATEN PINRANG
Jl. A. Abdullah No. 1-3 Tlp (0421) 921406 – 924990 Pinrang SulSel
e-mail : rsa.stkhadijah@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERLINDUNGAN HARTA BENDA

Pada hari ini ………………………tanggal ……………pukul …………………

Tempat di ……………... Dilakukan perlindungan harta benda milik pasien :

Nama : ……………………… No. RM : …………………..

Tanggal Lahir/Umur : ………………………
Alamat : ………………………
Pada saat ini di rawat di ………………….. dalam kasus …………………….
Dengan kondisi …………………………….
Harta benda yang dibawa :
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1
2
3
4

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa

tekanan pihak manapun.
Pinrang, ………………………20…
Yang mengamankan barang Yang menyerahkan kembali
Nama : ……………………………… Nama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : …………………………

Tanda Tangan : …………………… Tanda Tangan : ……………………

Pemilik barang Saksi penyerahan
Nama : ……………………………… Nama : ………………………………
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : …………………………

Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan : ……………………

Saksi saat pengamanan barang Saksi Penyerahan
Nama : ……………………………… Nama :……………………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ………………………….

Tanda Tangan : ……………………. Tanda Tangan : …………………….