MR. /P.

PRIVASI/RI/201

MR RSUD LASINRANG PINRANG

Jl. Macan No. 22Tlp (0421) 921298-924776
Fax (0421) 924776 Pinrang 91212
PINRANG

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

Nama Lengkap Pasien : ...................................................... NO. RM : ..................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
Nomor Telepon : .......................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali *)
.............................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan / tidak
mengijinkan *)
Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama ...............................................
Dan kerabat yang bernama ............................................................. serta orang lain yang
bernama ................................................................... yang akan menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasik husus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Pinrang, .....................................................
Pasien/Keluarga / Wali

(...................................)
*) Coret yang tidak perlu