SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

Nomor : / RSRRSPKK / I / 2017

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr Rendra Eko Febrianto. MM

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Rahman Rahim

Dengan ini memberikan Kewenangan Klinis Sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis keperawatan, kepada

Nama : M. Adi Ritmansyah, S. Kep. Ns.

NIK : 19910531 201605 1 142
Kualifikasi : Perawat pelaksana Ruangan Instalasi Gawat Darurat

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien
sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan.
Berlaku mulai 10 Januari 2017 sampai dengan 10 Januari 2020

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini untuk dilaksanakan.

Ditetapkan di : Rumah Sakit Rahman Rahim

Pada tanggal : 05 Juni 2017
Direktur
RS. Rahman Rahim

dr. Rendra Eko Febrianto, MM.

NIK. 19870207 200001 1 003
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
ATAS NAMA M. ADI RITMANSYAH, S. Kep. Ns.

Identitas
Nama perawat / Bidan : M. Adi Ritmansyah, S.Kep. Ns.
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat
Pendidikan Formal : S1 Keperawatan
Kualifikasi : Perawat Pelaksana Ruangan Instalasi Gawat Darurat

Kompetensi Perawat Dasar

Melaksanakan Intervensi Spesifikasi keperawatan secara mandiri
DISETUJUI
NO KOMPETENSI Kompeten Dengan
(Berwenang Penuh) Supervisi
1 Mengukur Tekanan Darah 
2 Mengukur Suhu Tubuh 
3 Menghitung Nadi 
4 Menghitung Pernafasan 
5 Mengukur Lingkar Perut 
6 Mengukur Tinggi Badan 
7 Menimbang Berat badan 
8 Pemberian obat Secara Intra Muskalar 
9 Pemberian Obat Secara Intracutan 
10 Pemberian Obat Secara Intra Vena 
11 Pemberian Obat Secara Subcutan 
12 Pemasangan Infus Pada Pasien 

Demikianlah kewenangan klinis keperawatan ini ditetapkan dengan berorientasi pada

pedoman kompetensi keperawatan Rumah Sakit Rahman Rahim dan mempertimbangkan
situasi serta kondisi Rumah Sakit Rahman Rahim kewenangan klinis keperawatan ini secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi Keperawatan yang ada.

Ditetapkan di : Rumah Sakit Rahman Rahim

Disetujui : 05 Juni 2017

Mengetahui
Ka. Komite Keperawatan Sub Komite Kredensial

Nur Hidayah S.Kep. Ns Sepdian Permana. Amd. Kep

NIK. 19820104 200403 2 008 NIK. 19920908 201310 1 048