Kredensial Perawat New

Perihal : Permohonan Kredensial, Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis Perawat
Kepada
Yth. Direktur RS Mitra Sehat Medika
di
Pandaan
Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial, surat penugasan
kewenangan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat kepada Direktur RS Mitra Sehat
Medika sebagai Tenaga Perawat. Untuk kelengkapan administrasi saya lampirkan Formulir
Permintaan Kredensial beserta surat lamaran, foto copy ijazah terakhir legalisir, Daftar
Riwayat Hidup, foto copy KTP, pas foto berwarna terbaru 2 lembar ukuran 4x6, dan foto
copy STR.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Pandaan, 02 Januari 2017

Hormat Saya,
______________________
FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL
PERAWAT KLINIK I
Nama : ____________________
Permohon Disetujui
an Kemampu
KETERANG
NO JENIS PELAYANAN Kemampu an Klinis
AN
an Klinis
1 2 3 1 2 3
1. Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian,
menetapkan diagnosis keperawatan,
menetapkan intervensi dan melaksanakan
tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.
2. Menerapkan misi pelayanan dan asuhan
keperawatan dalam mencapai visi RS
3. Mempertahankan citra keperawatan
4. Menarapkan Prinsip-prinsip etika
keperawatan/kebidanan
5. Menerapkan caring dalam keperawatan
6. Menerapkan keterampilan mengelola emosi
pribadi dan penampilan diri
7. Menerima pasien baru
8. Melakukan kerja sama tim dalam asuhan
keperawatan
9. Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan
keperawatan
10. Melakukan proses edukasi kesehatan pada
klien terkait dengan kebutuhan dasar
11. Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan
pembuatan laporan kasus klien
12. Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim
penelitian
13. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
14. Memfasilitasi personal hygine pasien
15. Memfasilitasi mobilisasi pasien ditempat tidur
16. Memfasilitasi pemenuhan nutrisi peroral
17. Memfasilitasi pasien BAB dan BAK ditempat
tidur
18. Memfasilitasi kenyamanan dan keamanan
lingkungan pasien
19. Memfasilitasi thermoregulasi
20. Melakukan resusitasi jantung paru
21. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan spiritual
pasien
22. Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
23. Menerapkan etika profesi
24. Menerapkan prinsip-prinsip infeksi nosokolmial
25. Menerapkan prinsip keselamatan pasien
26. Menerapkan proses keperawatan kebutuhan
dasar
27. Melakukan perawatan luka sederhana
28. Melakukan ambulasi pasien
29. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar
30. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit dasar
31. Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah
32. Memfasilitasi pemberian obat sederhana
33. Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
34. Berpartisipasi dalam peningkatan mutu asuhan
keperawatan
35. Memfasilitasi kebutuhan rasa nyaman
36. Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras, dan
antar golongan
37. Menunjukkan sikap pengharapan dan
keyakinan terhadap pasien
38. Menunjukkan hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga
39. Menunjukkan sikap asertif
40. Menunjukkan sikap empati
41. Menunjukkan sikap etik
42. Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan
standar dan pedoman keperawatan
43. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya
44. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien
45. Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan
Keterangan :
Kode Untuk Pemohon
1. Kompeten sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar kompetensi.
Kode Persetujuan Kewenangan Klinis
1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi.
3. Tidak disetujui karena bukan kompetensinya
Ketua Sub Komite Kredensial Hormat Saya,
(Rahmawati SU, S.Kep, Ns) (____________________)
Ketua Komite Keperawatan
(M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns)

RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kredensial, Penugasan Klinis dan
Kepada
Yth.Ketua Komite Keperawatan
RS Mitra Sehat Medika
di
Pandaan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan atas nama Silfiyah Kitrotun N, S.Kep, Ns.
pada tanggal 02 Januari 2017 sebagai perawat yang mengajukan permohonan kredensial,
penugasan klinis dan rincian Kewenangan klinis perawat.
Mohon Ketua Komite Keperawatan untuk melakukan kredensial terhadap yang
bersangkutan sesuai kewenangan klinis dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Demikian mohon di maklumi.
Direktur RS Mitra Sehat Medika
dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

NIK. M. 100. 004
Tembusan :
Staf Kepegawaian
RUMAH SAKIT
PANDAAN - PASURUAN
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kredensial, Penugasan Kewenangan Klinis dan
Kepada
Yth.Ketua Sub Komite Kredensial
Komite Keperawatan
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan Direktur RS Mitra Sehat Medika Pandaan
Tanggal 03 Januari 2017 untuk dilakukan kredensialing, penugasan kewenangan klinis dan
rincian kerja klinis atas nama Silfiyah Kitrotun N, S.Kep, Ns. sebagai perawat.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon ketua Sub Komite Kredensial Komite
Keperawatan untuk melakukan kredensial terhadap yang bersangkutan sesuai kewenangan
klinis dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Demikian mohon di maklumi

M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns

RUMAH SAKIT
PANDAAN - PASURUAN
Nomor :
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Jawaban Kredensial, Penugasan Kewenangan Klinis dan
Kepada
Yth.Ketua Komite Keperawatan
di
Pandaan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat permohonan kredensial, penugasan Kewenangan klinis
dan rincian Kewenangan klinis atas nama Silfiyah Kitrotun N, S.Kep, Ns. sebagai perawat di
RS Mitra Sehat Medika Pandaan.
Setelah kami melakukan kredensialing dengan mengevaluasi kompetensi, perilaku
etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
memberikan rincian Kewenangan klinis sesuai terlampir.
Demikian mohon di maklumi
Ketua Sub Komite Kredensial

Komite Keperawatan
Rahmawati Sri Utami, S. Kep, Ns

PERAWAT KLINIK I
Nama : ____________________
Permohon Disetujui
an Kemampu
KETERANG
AN
an Klinis
1 2 3 1 2 3
keperawatan
keperawatan
penelitian
tidur
lingkungan pasien
pasien
dasar
dasar
darah
keperawatan
keperawatan
antar golongan
kewenangannya
Keterangan :
Kode Untuk Pemohon

RUMAH SAKIT
PANDAAN - PASURUAN
Nomor :
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Jawaban Permohonan Kredensial, Penugasan Klinis dan
Kepada
Yth.Direktur RS Mitra Sehat Medika
di
Pandaan
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing maka dengan ini saya
merekomendasikan nama Silfiyah Kitrotun N, S.Kep, Ns. sebagai perawat dapat diberikan
rincian kewenangan klinis (terlampir).
Untuk itu mohon direktur rumah sakit untuk dapat memproses penetapan surat
penugasan klinis sebagai perawat di RS Mitra Sehat Medika Pandaan.
Demikian mohon di maklumi.

RS Mitra Sehat Medika Pandaan
M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns
Tembusan :
1. Staf Kepegawaian
PERAWAT KLINIK I
Nama : ____________________
Permohon Disetujui
an Kemampu
KETERANG
AN
an Klinis
1 2 3 1 2 3
keperawatan
keperawatan
penelitian
tidur
lingkungan pasien
pasien
dasar
dasar
darah
keperawatan
keperawatan
antar golongan
kewenangannya
Keterangan :
Kode Untuk Pemohon

RUMAH SAKIT
PANDAAN - PASURUAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA
NOMOR 005/SK/DIR/I/2017
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
SILFIYAH KITROTUN NADA, S.Kep, Ns.
DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA
Menimbang : a. sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Silfiyah Kitrotun
N, S.Kep, Ns. sebagai staf perawat Rumah Sakit;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49

Tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40

Tahun 2017 tentang Pengembangan Jenjang Karir Profesional
Perawat Klinis;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS SILFIYAH KITROTUN NADA, S.Kep, Ns.
Kedua : Memberikan Penugasan Klinis pada Silfiyah Kitrotun Nada, S.Kep,

Ns. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Ketiga : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Silfiyah Kitrotun

Nada, S.Kep, Ns. sebagai perawat Rumah Sakit Mitra Sehat Medika
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Pandaan
Pada tanggal 04 Januari 2017
Direktur RS Mitra Sehat Medika,

NIK. M.100.004
Lampiran I : Keputusan Direktur RS Mitra Sehat Medika
Nomor : 005/SK/DIR/I/2017
Tanggal : 04 Januari 2017
SURAT PENUGASAN KLINIS

TENAGA KEPERAWATAN
Nomor : SPK/021/I/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba
Jabatan : Direktur
Dengan ini memberikan Penugasan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian
Kewenangan Klinis Keperawatan, Kepada :
Nama : Silfiyah Kitrotun Nada, S.Kep, Ns.

NIK : M.202.038
Kualifikasi : Perawat Klinik I
Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien sesuai Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan .
Berlaku mulai 04 Januari 2017 sampai dengan 04 Januari 2020.
Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Direktur RS Mitra Sehat Medika,

NIK. M.100.004
Lampiran II : Keputusan Direktur RS Mitra Sehat Medika
Nomor : 005/SK/DIR/I/2017
Tanggal : 04 Januari 2017
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PERAWAT KLINIK I
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : Silfiyah Kitrotun Nada, S.Kep, Ns.
Kualifikasi : Perawat Klinik I
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan intervensi
spesifik keperawatan dan melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara kolaborasi
dengan rincian untuk prosedur/tindakan keperawatan sebagai berikut:
Disetujui
Kemampu
NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
an Klinis
1 2 3
tidur
lingkungan pasien
pasien
dasar
dasar
darah
keperawatan
keperawatan
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
keperawatan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat.
Pandaaan, 09 Januari 2016

Direktur RS Mitra Sehat Medika Pandaan

NIK. M. 100. 004

Kredensial Perawat New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kredensial Perawat New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Kredensial, Penugasan Klinis dan

Rincian Kewenangan Klinis Perawat

Pandaan, 02 Januari 2017

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat Saya,

(Rahmawati SU, S.Kep, Ns) (____________________)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns)

Pandaan, 03 Januari 2017

Direktur RS Mitra Sehat Medika

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

Pandaan, 04 Januari 2017

Ketua Komite Keperawatan

M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns

Pandaan, 06 Januari 2017

Ketua Sub Komite Kredensial

Rahmawati Sri Utami, S. Kep, Ns

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat Saya,

(Rahmawati SU, S.Kep, Ns) (____________________)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns)

Pandaan, 07 Januari 2017

Ketua Komite Keperawatan

M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns

Ketua Sub Komite Kredensial Hormat Saya,

(Rahmawati SU, S.Kep, Ns) (____________________)

Ketua Komite Keperawatan

(M. Fatikus Sholeh, S.Kep, Ns)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

SILFIYAH KITROTUN NADA, S.Kep, Ns.

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

Menimbang : a. sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 40

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MEDIKA

Kedua : Memberikan Penugasan Klinis pada Silfiyah Kitrotun Nada, S.Kep,

Ketiga : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Silfiyah Kitrotun

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

Pada tanggal 04 Januari 2017

Direktur RS Mitra Sehat Medika,

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

SURAT PENUGASAN KLINIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Silfiyah Kitrotun Nada, S.Kep, Ns.

Demikian Surat Penugasan Klinis ini untuk dilaksanakan.

Pandaan, 04 Januari 2017

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

Pandaaan, 09 Januari 2016

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba

Anda mungkin juga menyukai