DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE )

PERAWAT KLINIK II MEDIKAL BEDAH

Identitas
Nama Perawat :
NIK :
Ruang/Unit Kerja : /Rawat Inap Medikal Bedah
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan
dengan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis
(Clinical Privilage) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki
Kode Pengisian Kewenangan Klinik :
Kode Untuk Perawat Klinik Kode Untuk Mitra Bestari
(Penilaian Mandiri Untuk Perawat) (Sebagai rekomendasi)
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Kompeten
Nilai 2 : Memerlukan supervisi Nilai 2 : Memerlukan supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Belum Kompeten

Jakarta, ……………….., 20……

(……………………………………………)

Petunjuk Pengisian :

1-8
1. Perawat pemohon memberikan tanda centang (√) sesuai kode pengisian untuk setiap
Kewenangan Klinis yang dimintakan pada kolom Penilaian Diri Perawat.
2. Mitra Bestari memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh perawat
pemohon, dengan memberikan tanda centang (√) untuk setiap kewenangan klinis yang
disetujui pada kolom Rekomendasi Dari Mitra Bestari.
Diminta Rekomenda
(Penilaian si Dari
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Diri Mitra
Perawat) Bestari
1 2 3 1 2 3
1 pemenuhan oksigen
1.1. membersihkan sekret dengan memasukkan kateter suction ke
dalam oral, nasofaring atau trachea
1.2. merawat jalan nafas buatan : ETT dan trachesotomy
1.3. manajemen keperawatan pada asma
1.4. memberikan terapi oksigen melalui masker, masker
rebreathing, masker non rebreathing
1.5. manajemen ventilasi mekanik non invasif : pemberian O2
melalui tracheostomy
2 pemenuhan cairan dan elektrolit
2.1. manajemen cairan dan elektrolit
2.2. perawatan kepada pasien yang menggunakan akses vena
sentral
3 pemenuhan nutrisi
3.1. memberikan pembatasan diet sesuai dengan perkembangan
tolerasnsi diet
3.2. melakukan tindakan pemasangan NGT
3.3. manajemen nutrisi : NGT & PEG
3.3. memberikan TPN ( total perenteral nutrition ) dan memonitor
respon pasien
3.4. manajemen vomit
3.5. manajemen keperawatan pada hiperglikemia
3.6. manajemen keperawatan pada hipoglikemia
4 pemberian obat
4.1. melakukan monitor kemoterapi
4.2. memberikan, monitor dan menghentikan obat yang digunakan
untuk mengontrol perilaku ekstrim ( restrain dan zat kimia )
4.3. penatalaksanaan nyeri ringan, sedang dan berat

5 perawatan luka
5.1. perawatn pasien dengan traksi/imobilisasi
5.2. perawatan WSD
5.3. perawatan drain urin ( selang ) : kateter, sistostomi
5.4. perwatan luka : kaki diabetes dan luka infeksi
5.5. perwatan luka bakar
5.6. perawatan stoma tanpa komplikasi
6 penatalaksanaan kegawatdaruratan
6.1. manajemen code blue

2-8
 Diminta Rekomenda
(Penilaian si Dari
No RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Diri Mitra
Perawat) Bestari
1 2 3 1 2 3
6.2. penatalaksanaan syok
6.3. mendeteksi dan tatalaksana pasien dengan beresiko syok
7 pemenuhan eliminasi
7.1. bowel trainning
7.2. bladder trainning
8 manajemen keperawatn kasus medikal bedah :
7.1. discharge planning
7.2. promosi keterlibatan keluarga
7.3. interpretasi data laboratorium
7.4. monitor status neurologi
7.5. monitoring tekanan intrakranial
7.6. penatalaksanaan syok
7.7. melakukan perawatan pasien dengan tekanan intra kranial ( TIK
)
7.8. mengukur tanda - tanda vital dan tingkat kesadaran dengan
menggunakan GCS
7.9. merawat pasien yang menggunakan pacu jantung permanen
( PPM )
7.10. reastrain fisik
7.11. manajemen tekanan : meminimalkan tekan pada pasien yang
beresiko
7.12. tindakan pencegahan luka tekan pada pasien yang beresiko
7.13. manajemen pada pasien kejang : merawat pasien saat dan
setelah kejang
7.14. tindakan pencegahan kejang : menghindari atau
meminimalkan potensi cidera karena kejang
7.15. penatalaksanana syok
7.16. interpretasi EKG normal 12 lead
7.17. tindakan keperawatan untuk mengurangi perdarahan :
gastrointenstinal
7.18. mempersiapkan pasien pre operasi
7.19. melakukan perawatan post operasi
7.20. meltih kandung kemih ( bladder trainning )
7.21. meningkatkan pengetahuan kesehatan
7.22. terlibat dalam konferensi perawatn multidisiplin ( diskusi kasus
)
7.23. memberikan informasi kepada pasien tentang proses penyakit
yang di alaminya
7.24. membantu pasien untuk memahami dan siap secara mental
untuk dilakukan operasi dan post operasi
7.25. memberikan pengertian kepada pasien sehingag siap secara
mental untuk mendapatkan prosedur atau tindakan

3-8
 HASIL REVIEW DAN VALIDASI MITRA BESTARI
Rekomendasi : Mitra Bestari :
Nama : Tanda Tangan :

1. ………………………. 1. ..
………………….

2. ………………………. 2.
……………………
Catatan Perawat Klinik :

Nama : …………………………………………..

Tanda Tangan : …………………………………………..

Disetujui :
Jakarta , …………/ …………/ 20……
Ketua Sub Komite Kredensial

( ……………………………………….)

4-8