BUKU PUTIH

DISUSUN OLEH :
KOMITE KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KILISUCI

KOTA KEDIRI
2021
 DAFTAR ISI

Daftar Isi ..............................................................................................................................................i

Kata Pengantar ....................................................................................................................................ii

Sambutan Direktur .............................................................................................................................iii

Daftar Kewenangan Klinis Tenaga Keperawatan ...............................................................................1

Draf Kewenangan Klinis Perawat dan Bidan .....................................................................................9

Form Usulan Krendensialing Tenaga Perawat dan Bidan .................................................................10

Form Rekomendasi Direktur RSUD Kilisuci ....................................................................................13

Form Rekomendasi Kredensial Perawat dan Bidan ..........................................................................13

Form Kewenangan Klinis Perawat dan Bidan .................................................................................. 18

SPO Kredensialing Tenaga Perawat dan Bidan .................................................................................19

i
 KATA PENGANTAR

Kebangkitan profesi perawat di Indonesia hanya akan terjadi manakala di dalamnya

muncul individu-individu perawat yang memiliki militansi untuk memperjuangkan profesi.
Individu yang memiliki mimpi besar agar profesi ini mandiri dan dihargai. Bukan individu
yang terjebak pada hidup nyaman, menjalankan rutinitas dan mendapat gaji dari aktifitasnya.
Kita membutuhkan energi yang besar untuk mendobrak belenggu sebagai profesi yang
hanya mengikuti arus dan terkebiri. Dan keberhasilan hanya akan didapatkan oleh mereka
yang memiliki akal sehat. Akal sehat adalah suatu kualitas yang mengagumkan, yang
cenderung akan digunakan oleh mereka yang memilikinya. Mereka yang tidak menyadarinya
tidak akan menggunakannya.
Akan tetapi karena lingkungan tempat tinggal kita adalah sebuah dunia yang berubah
dengan cepat, sebuah dunia yang tuntutannya terus bertambah dan harapannya terus
meningkat, maka hal terbesar yang kita semua perlukan adalah peningkatan kualitas diri.
Sejarah umat manusia penuh dengan prestasi yang menakjubkan: mulai dari penampilan
yang mengagumkan di dunia olah raga sampai dengan keberanian di arena peperangan; mulai
dari keberhasilan di bidang keuangan sebagai pengusaha sampai dengan kemenangan
terhadap penyakit yang mengancam jiwa atau pengorbanan pribadi yang dilakukan seseorang
untuk menjadikan hidup ini bisa lebih baik bagi orang-orang yang kurang beruntung.
Motivasi dari dalam selalu menjadi kekuatan di balik keberhasilan dan prestasi umat
manusia. Dan profesi ini membutuhkan pribadi-pribadi yang memiliki motivasi yang tidak
pernah ada habisnya. Kita bisa, jika kita berfikir bisa.
White Book Keperawatan hanyalah buku panduan yang tidak ada artinya apapun untuk
membawa perubahan ke arah yang lebih baik, kecuali dikawal oleh pribadi-pribadi perawat
dan bidan yang memiliki motivasi yang tidak terbatas, pribadi yang memiliki militansi untuk
memperjuangkan profesi ini menjadi profesi yang mandiri dan dihargai.

ii
 SAMBUTAN DIREKTUR

Puji Syukur kehadirat Allah SWT, atas disusunnya White Book (buku putih)
Keperawatan RSUD Kilisuci Kota Kediri. White Book akan dijadikan pedoman oleh RSUD
Kilisuci Kota Kediri dalam pengembangan profesi tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
agar profesi perawat dan bidan mampu mewujudkan cita-citanya menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai.
Kita menyadari, pelayanan keperawatan memegang posisi strategis dalam pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Dari awal pasien masuk sampai pasien pulang, saat pagi, sore dan
malam, pelayanan kesehatan di rumah sakit didominasi oleh pelayanan keperawatan. Hal ini
tidak bisa dipungkiri oleh siapapun. Maka kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit,
sangat tergantung dari kualitas pelayanan keperawatan.
Mudah-mudahan dengan disusunnya White Book Keperawatan, arah pengembangan
kompetensi tenaga keperawatan menjadi semakin tertata dan cita-cita menjadi profesi yang
mandiri dan dihargai semakin mendekati kenyataan.
Semoga Allah SWT meridloi. Aamiin Ya Robbal Alamiiin

Plt. DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KILISUCI KOTA KEDIRI

dr. Tutik Mahanani UCD, MMRS.

Pembina Tk.I
NIP. 197603312006042013

iii
 DAFTAR KEWENANGAN KLINIS TENAGA KEPERAWATAN
RSUD KILISUCI KOTA KEDIRI

Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, seluruh perawat dan bidan
harus dipastikan kompetensinya sesuai dengan jenjang klinis yang dimiliki. Masing-masing
jenjang klinis memiliki kompetensi, dan standar kompetensi klinis itulah yang dijadikan
landasan dalam penyusunan Kewenangan Klinis.
Kewenangan Klinis adalah uraian intervensi keperawatan dan kebidanan yang dilakukan
oleh tenaga keperawatan sesuai dengan area prakteknya yang disusun berdasarkan peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 40 tahun 2017. Dalam daftar kewenangan
klinis ini dibagi menjadi lima kelompok sesuai dengan jenjang klinis yaitu :
1. Kewenangan Klinis Perawat Klinik I
Perawat klinik I adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan asuhan
keperawatan dasar dengan penekanan pada keterampilan teknis keperawatan dibawah
bimbingan. Berikut kompetensi perawat klinik 1:
- Melakukan asuhan keperawatan (pengkajian, menetapkan diagnosis keperawatan,
menetapkan intervensi dan melaksanakan tindakan keperawatan serta evaluasi) dengan
lingkup keterampilan tehnik dasar.
- Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam asuhan keperawatan.
- Melakukan komunikasi terapeutik di dalam asuhan keperawatan.
- Menerapkan caring dalam keperawatan.
- Menerapkan prinsip keselamatan klien.
- Menerapkan prinsip Pengendalian dan Pencegahan Infeksi.
- Melakukan kerjasama tim dalam asuhan keperawatan.
- Menerapkan prinsip mutu dalam tindakan keperawatan.
- Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien terkait dengan kebutuhan dasar.
- Mengumpulkan data kuantitatif untuk kegiatan pembuatan laporan kasus klien.
- Mengumpulkan data riset sebagai anggota tim penelitian.
- Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan
- Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap pasien.
- Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
- Menunjukkan sikap asertif.
- Menunjukkan sikap empati.

1
- Menunjukkan sikap etik.
- Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan pedoman keperawatan.
- Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
- Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan klien.
- Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.

2. Kewenangan Klinis Perawat Klinik II

Perawat klinik II adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan holistik pada klien secara mandiri dan mengelola klien/sekelompok
klien secara tim serta memperoleh bimbingan untuk penanganan masalah
lanjut/kompleks. Berikut kompetensi perawat klinik II:
- Melakukan asuhan keperawatan dengan tahapan dan pendekatan proses keperawatan
pada klien dengan tingkat ketergantungan partial dan total care.
- Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
- Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada sekelompok klien.
- Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
- Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat ketergantugan klien
- Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka budaya dalam pemberian asuhan keperawatan.
- Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien.
- Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien.
- Melakukan kajian insiden keselamatan klien dan manajemen risiko klinis.
- Melakukan kajian terhadap kejadian dan risiko infeksi pada klien.
- Melakukan kerjasama antar tim.
- Menerapkan pengendalian mutu dengan satu metoda tertentu sesuai kebijakan rumah
sakit setempat.
- Mengimplementasikan pengendalian mutu asuhan keperawatan.
- Merumuskan kebutuhan belajar klien dan keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien.
- Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga.
- Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga.
- Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan dan rencana tindak lanjut.
2
- Melaksanakan preceptorsip pada tenaga perawat di bawah bimbingannya dan praktikan.
- Melakukan diskusi refleksi kasus untuk meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
- Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan.
- Membantu pelaksanaan riset keperawatan deskriptif.
- Melakukan survey keperawatan.
- Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
- Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap pasien.
- Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
- Menunjukkan sikap asertif.
- Menunjukkan sikap empati.
- Menunjukkan sikap etik.
- Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan pedoman keperawatan.
- Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
- Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan klien.
- Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
3. Kewenangan Klinis Perawat Klinik III
Perawat Klinik III adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan keperawatan komprehensif pada area spesifik dan mengembangkan pelayanan
keperawatan berdasarkan bukti ilmiah dan melaksanakan pembelajaran klinis. Berikut
kompetensi perawat klinik III:
- Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan tingkat ketergantung
partial dan total dengan masalah kompleks di area keperawatan spesifik.
- Menerapkan filosofi dasar keperawatan pada area keperawatan spesifik.
- Menerapkan penyelesaian dan pengambilan keputusan masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
- Menetapkan jenis intervensi keperawatan sesuai tingkat ketergantungan klien pada
lingkup area spesifik.
- Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
- Menerapkan konsep pengelolaan asuhan keperawatan pada unit ruang rawat.
- Menggunakan metode penugasan yang sesuai dalam pengelolaan asuhan keperawatan di

3
 unit ruang rawat.
- Menetapkan masalah mutu asuhan keperawatan berdasarkan kajian standar dan
kebijakan mutu.
- Melaksanakan analisis akar masalah (RCA) dan membuat grading risiko terhadap
masalah klinis.
- Mengidentifikasi kebutuhan belajar klien dan keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien di area spesifik.
- Mengidentifikasi dan memilih sumber-sumber yang tersedia untuk edukasi kesehatan
pada area spesifik.
- Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik, legal dalam asuhan keperawatan.
- Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan karakteristik dan masalah
klien dan keluarga pada area spesifik.
- Menerapkan caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien di area spesifik.
- Menerapkan prinsip kerjasama interdisiplin.
- Melaksanakan pengendalian mutu asuhan keperawatan di unit.
- Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesifik.
- Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga pada area spesifik.
- Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan pada area spesifik dan rencana tindak
lanjut.
- Melaksanakan preceptorship dan mentorship pada area spesifik.
- Menginterpretasi hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan pada area
spesifik.
- Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan pada area spesifik.
- Melakukan riset keperawatan deskriptif analitik dan inferensial.
- Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
- Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap pasien.
- Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
- Menunjukkan sikap asertif.
- Menunjukkan sikap etik.
- Menunjukkan sikap empati.
- Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan pedoman keperawatan.
- Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan keperawatan sesuai

4
 kewenangannya.
- Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan klien.
- Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan
4. Kewenangan Klinis Perawat Klinik IV
Perawat klinik IV adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan melakukan
asuhan -17- keperawatan pada masalah klien yang kompleks di area spesialistik dengan
pendekatan tata kelola klinis secara interdisiplin, multidisiplin, melakukan riset untuk
mengembangkan praktek keperawatan serta mengembangkan pembelajaran klinis.
Berikut kompetensi perawat klinik IV:
- Melakukan pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan tingkat ketergantung total
dengan masalah kompleks di area spesialistik.
- Menetapkan jenis intervensi keperawatan pada lingkup masalah klien yang kompleks di
area spesialistik.
- Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan keperawatan.
- Melakukan evaluasi efektifitas metode penugasan yang sesuai dalam pengelolaan
asuhan keperawatan di unit.
- Merumuskan indikator keberhasilan intervensi keperawatan.
- Menetapkan pengelolaan asuhan klien dengan masalah kompleks pada area spesialistik.
- Menetapkan upaya perbaikan mutu.
- Melakukan tahapan penyelesaian masalah etik, legal dalam asuhan keperawatan dalam
berbagai lingkup pelayanan keperawatan.
- Menggunakan komunikasi terapeutik yang sesuai dengan karakteristik klien dengan
masalah kompleks di area spesialistik.
- Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien dengan
kasus spesialistik.
- Melaksanakan risiko klinis menggunakan pendekatan Healthcare Failure Mode & Effect
Analysis atau Analisis Efek & Mode Kegagalan di Pelayanan Kesehatan (HFMEA).
- Menerapkan prinsip kerjasama secara interdisiplin/interprofesional
- Melakukan upaya perbaikan mutu asuhan keperawatan dengan memberdayakan sumber
terkait.
- Melakukan pengendalian mutu asuhan keperawatan di beberapa unit.
- Menyusun rancangan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan belajar klien dan keluarga
pada area spesialistik.

5
- Melakukan proses edukasi kesehatan pada klien dan keluarga pada area spesialistik.
- Mengevaluasi ketercapaian edukasi kesehatan pada area spesialistik dan rencana tindak
lanjut.
- Melaksanakan preceptorship dan mentorship pada area spesialistik.
- Menganalisis hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan pada area
spesialistik.
- Menggunakan hasil penelitian dalam pemberian asuhan keperawatan pada area
spesialistik.
- Menunjukkan sikap memperlakukan klien tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
- Menunjukkan sikap pengharapan dan keyakinan terhadap pasien.
- Menunjukkan hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
- Menunjukkan sikap asertif.
- Menunjukkan sikap empati.
- Menunjukkan sikap etik.
- Menunjukkan kepatuhan terhadap penerapan standar dan pedoman keperawatan.
- Menunjukkan tanggung jawab terhadap penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
- Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan klien.
- Menunjukkan sikap saling percaya dan menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
5. Kewenangan Klinis Perawat Klinik V
Perawat klinik V adalah jenjang perawat klinis dengan kemampuan memberikan
konsultasi klinis keperawatan pada area spesialistik, melakukan tata kelola klinis secara
transdisiplin, melakukan riset klinis untuk pengembangan praktik, profesi dan
kependidikan keperawatan. Berikut kompetensi perawat klinik V:
- Menerapkan prinsip caring yang sesuai dengan karakteristik dan masalah klien yang
kompleks di area spesialistik.
- Merumuskan strategi penanganan akar masalah dan risiko klinis secara lintas disiplin.
- Menganalisis potensi risiko klinis dari intervensi keperawatan.
- Menerapkan prinsip dan model kerjasama secara interdisplin/interprofesional dalam
pelayanan kesehatan, transdisiplin.
- Menerapkan tata kelola klinis dalam pelayanan kesehatan.
- Mengembangkan metode penugasan berdasarkan bukti ilmiah.

6
 - Merumuskan indikator kinerja kunci pengelolaan asuhan klien dengan masalah
kompleks pada area spesialistik sebagai acuan penilaian.
- Mengembangkan metoda perbaikan mutu asuhan keperawatan berdasarkan bukti
ilmiah.
- Menggunakan filosofi dasar keperawatan sebagai dasar keputusan dalam pemberian
asuhan keperawatan spesialistik.
- Menyediakan pertimbangan klinis sebagai konsultan dalam asuhan keperawatan klien
Persyaratan Sistem Jenjang Karir Profesional Perawat Klinis Peningkatan ke jenjang
karir profesional yang lebih tinggi, perawat klinis harus melalui pengembangan profesional
berkelanjutan dan pengakuan terhadap kemampuan yang didasarkan kepada pengalaman
kerja dan kinerja praktik keperawatan, serta memenuhi persyaratan tingkat pendidikan,
pengalaman kerja klinis keperawatan sesuai area kekhususan serta persyaratan kompetensi
yang telah ditentukan.
Peningkatan jenjang karir profesional melalui pengembangan profesional berkelanjutan
yang berdasarkan pendidikan dapat dilakukan melalui dua (2) cara yaitu pendidikan formal
dan pendidikan berkelanjutan berbasis kompetensi (sertifikasi) antara lain :
1. Pendidikan Formal
a. Perawat Klinis I (PK I) Perawat Klinis I (Novice) memiliki latar belakang pendidikan
D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun dan menjalani masa klinis level
I selama 3 - 6 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun dan menjalani masa
klinis level I selama 2 -4 tahun. Perawat Klinis I harus mempunyai sertifikat pra klinis.
b. Perawat Klinis II Perawat klinis II (Advance Beginner) memiliki latar belakang
pendidikan D-III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun dan menjalani masa
klinis level II selama 6 - 9 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 3 tahun dan dan
menjalani masa klinis level II selama 4 - 7 tahun. Perawat Klinis II harus mempunyai
sertifikat PK I.
c. Perawat Klinis III Perawat klinis III (competent) memiliki latar belakang pendidikan D-
III Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun dan menjalani masa klinis level
III selama 9 - 12 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 7 tahun dan menjalani
masa klinis level III selama 6 - 9 tahun atau Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja
0 tahun dan menjalani masa klinis -33- level III selama selama 2 - 4 tahun. Perawat
klinis III lulusan D-III Keperawatan dan Ners harus mempunyai sertifikat PK II.
d. Perawat Klinis IV Perawat klinis IV (Proficient) memiliki latar belakang pendidikan
Ners dengan pengalaman kerja ≥ 13 tahun dan menjalani masa klinis level IV selama 9

7
 – 12 tahun atau Ners Spesialis I dengan pengalaman kerja ≥ 2 tahun dan dan menjalani
masa klinis level IV selama 6 – 9 tahun. Perawat Klinis IV harus mempunyai sertifikat
PK III.
e. Perawat Klinis V Perawat klinis V (Expert) memiliki latar belakang pendidikan Ners
Spesialis I dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun dan mempunyai sertifikat PK IV atau
Ners Spesialis II (Konsultan) dengan pengalaman kerja 0 tahun. Perawat klinis V
menjalani masa klinis level 5 sampai memasuki usia pensiun.
2. Pendidikan Berkelanjutan Berbasis Kompetensi (Sertifikasi)
a. Perawat Klinis I (PK I) Perawat Klinis I (Novice) memiliki latar belakang D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun dan menjalani masa klinis level I
selama 3 - 6 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun dan menjalani masa
klinis level I selama 2 -4 tahun. Perawat klinis harus mempunyai sertifikat pra klinis.
b. Perawat Klinis II Perawat klinis II (Advance Beginner) memiliki latar belakang D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun dan menjalani masa klinis level II
selama 6 - 9 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 3 tahun dan menjalani masa
klinis level II selama 4 - 7 tahun. Perawat klinis II harus mempunyai sertifikat PK I.
c. Perawat Klinis III Perawat klinis III (competent) memiliki latar belakang D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 10 tahun dan menjalani masa klinis level III
selama 9 - 12 tahun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 7 tahun dan menjalani masa
-34- klinis level III selama 6 - 9 tahun. Perawat klinis III harus mempunyai sertifikat
PK II dan sertifikasi teknikal.
d. Perawat Klinis IV Perawat klinis IV (Proficient) memiliki latar belakang D-III
Keperawatan dengan pengalaman kerja ≥ 19 tahun dan menjalani masa klinis level IV
sampai memasuki masa pensiun atau Ners dengan pengalaman kerja ≥ 13 tahun dan
dan menjalani masa klinis level IV selama 9 – 12 tahun. Perawat klinis IV harus
mempunyai sertifikat PK III serta sertifikasi teknikal II.
e. Perawat Klinis V Perawat klinis V (Expert) memiliki latar belakang Ners dengan
pengalaman kerja ≥ 22 tahun dan menjalani masa klinis level V sampai memasuki usia
pensiun. Perawat klinis V harus mempunyai sertifikat PK IV serta sertifikasi teknikal
II.
Selain kategori berdasar jenjang klinik, juga dikelompokan berdasar area klinik yang meliputi:
1. Area Klinik Keperawatan Medikal Bedah
2. Area Klinik Keperawatan Anak
3. Area Klinik Keperawatan Maternitas
4. Area Klinik Area Klinik Keperawatan Kritis

8
DRAFF KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
DI RSUD KILISUCI KOTA KEDIRI

9
 FORM USULAN KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN RSUD
KILISUCI KOTA KEDIRI

A. IDENTITAS TENAGA PERAWAT/BIDAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS
REGISTRASI No STR
:
No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?

..........................................................................................................................................

b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis tangal
dan nomer surat tersebut.
..........................................................................................................................................

10
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?

..........................................................................................................................................

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan

kewenangan klinis Saudara?
..........................................................................................................................................

11
 e. Tuliskan kegiatan CPD yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal : ...........................................................

Nama Lengkap : ...........................................................

Tanda Tangan : ...........................................................

12
 FORM REKOMENDASI DIREKTUR RSUD KILISUCI KOTA KEDIRI

No : Kepada Yth.
Lamp : 1 bendel ....................
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik di
....................

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas
nama :

Nama : .............................................................................

NIK : .............................................................................

Ruang : .............................................................................

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk

diterbitkan Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite keperawatan RSUD Kilisuci Kota Kediri.
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Ibu Direktur disampaikan
terimakasih.

........, ………..
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Kilisuci Kota Kediri

..................................................

13
 FORM REKOMENDASI KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN RSUD KILISUCI
KOTA KEDIRI

A. IDENTITAS PERAWAT / BIDAN

Nama :
NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. IDENTITAS PANITIA KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN

1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Review Rekomendasi
saat ini S TS

14
Rekomendasi Panitia kredensial
Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................

3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :
D. REKOMENDASI

15
E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Ketua Anggota
Nama : Nama :
Tanda tangan : Tanda tangan :
Tanggal : Tanggal :

16
 FORM KEWENANGAN KLINIS PERAWAT DAN BIDAN
RSUD KILISUCI KOTA KEDIRI

TANGGAL BERLAKU MULAI : …………………….. s/d …………………

Bidang : .................... Nama : ..........................................

.
Area kerja : .................... NIK : ..........................................

Pendidikan : ....................
Kewenangan klinis : ..........
No. Kewenangan Kinis

Pernyataan :

.............................................................................

17
 SPO KREDENSIALING TENAGA PERAWAT DAN BIDAN
Tgl Terbit Ditetapkan

PROSEDUR
TETAP

Direktur Utama
PENGERTIAN 1. Kredensial tenaga keperawatan adalah merupakan proses untuk
menentukan dan mempertahankan kompetensi tenaga keperawatan
2. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan keperawatan
atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.
3. Penugasan tenaga keperawatan adalah penugasan yang diberikan
oleh pimpinan rumah sakit kepada seorang tenaga keperawatan
untuk melakukan asuhan keperawatan atau kebidanan dirumah
sakit berdasarkan kewenangan dan kompetensinya.Kredensial
tenaga keperawatan adalah merupakan proses untuk menentukan
dan mempertahankan kompetensi tenaga keperawatan
4. Kewenangan Klinis tenaga keperawatan (perawat dan bidan)
adalah hak dan otonomi untuk melaksanakan asuhan keperawatan
atau kebidanan berdasarkan kemampuannya.
TUJUAN 1. Komite Keperawatan melakukan proses kredensial dengan baik
2. Perawat mendapatkan surat penugasan klinis dari Direktur Rumah
Sakit
KEBIJAKAN PMK No. 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan

PROSEDUR 1. Perawat dan bidan mengajukan permohonan kepada Kepala Seksi

Keperawatan yang diketahui oleh kepala ruangan, dengan
menyiapkan dokumen sebagai berikut:
- Daftar rincian kewenangan klinis
- White paper (buku putih)

18
 - Form pengajuan kredensialing
- Loog book kompetensi
- Dokumen bukti pendukung
2. Kepala Seksi keperawatan menyerahkan dokumen tersebut kepada
ketua komite keperawatan

3. Ketua Komite Keperawatan menugaskan kepada Sub Komite

Kredensial untuk melakukan kredensialing kepada perawat/bidan
yang bersangkutan
4. Sub komite kredensial melakukan proses kredensialing kepada
perawat/bidan yang bersangkutan dengan melakukan verifikasi
dokumen.
5. Sub komite kredensial melakukan asesmen.
6. Sub komite kredensial memberikan rekomendasi hasil kredensial
kepada Ketua Komite Keperawatan, dengan hasil kredensial berisi
rekomendasi setuju dan tidak setuju
a. Apabila dalam rekomendasi Sub Komite Kredensial tidak
menyetujui, maka :
- Panitia Kredensail memberikan feedback kepada perawat yang
bersangkutan tentang hal-hal apa yang menjadikan tidak
disetujui.
- Perawat berhak mengajukan keberatan/banding atas
rekomendasi yang dikeluarkan oleh Panitia Kredensial.
- Panitia Kredensial melakukan kredensial ulang

b. Apabila dalam rekomendasi Panitia Kredensial disetujui, maka

Ketua Komite Keperawatan mengajukan surat rekomendasi
kepada Kepala Seksi Keperawatan yang kemudian akan
diajukan kepada Direktur RSUD Kilisuci Kota Kediri
7. Direktur menandatangani usulan kredensial untuk perawat/bidan
yang bersangkutan
8. Kepala Seksi Keperawatan membuat penugasan kerja untuk
perawat/bidan sesuai dengan area praktik/kerja.

19
UNIT TERKAIT 1. Kepala Seksi Keperawatan

20