FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: : _____________,
Nama Peserta Tanggal/Waktu
________________________ ____________
: RSKB Jatiwinangun
Nama Asesor : Tempat
Purwokerto

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.037.01
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit.

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan
kesimbangan cairan dan elektrolit
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
1.1 Data dan status 1.1 Apa saudara mampu mengidentifikasi
keseimbangan keseimbangan caira dan elektrolit :
cairan dan berat badan, TTV,skin turgor,
elektrolit stabilitas lokalmuskuler,review hasil
diidentifikasi: lab, akibat/efek obat-obat tertentu,
berat badan, proses penyakit tertentu terkait dengan
tanda-tanda FVD atau FVE.?
vital, Skin
turgor,
stabilitas
localmuscular,
review hasil lab,
akibat/efek
obat-obat
tertentu, proses
penyakit
tertentu terkait
dengan FVD
atau FVE.
1.2 Data dan 1.2 Apakah saudara mampu
informasi yang mengidentifikasi data dan informasi
diidentifikasi yang dianalisa ?
dianalisa.

1.3 Kemungkinan 1.3 Apakah saudara mampu

alergik mengidentifikasi kemungkinan
diidentifikasi. alergi ?

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

KODE UNI : KES.PG01.007.01

JUDUL UNIT : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang
Sistematis
ELEMEN KOMPETENSI : Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian

Komponen asesmen Penilaian Bukti-bukti

Daftar Pertanyaan
mandiri K BK Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1. Kebutuhan alat 1.1 Apakah saudara mampu
dan bahan mengidentifikasi Kebutuhan alat dan
diidentifikasi bahan sesuai standar.?
sesuai
standar.

1.2. Kondisi alat 1.2 Apakah saudara mampu menyediakan

dan bahan kondisi alat dan bahan untuk siap
yang tersedia digunakan ?
dan siap untuk
digunakan.

1.3. Aspek
keamanan dan 1.3 Apakah saudara mampu menjaga
kenyamanan aspek keamanan dan kenyamanan ?
dijaga

KODE UNIT : KES.PG01.010.01

JUDUL UNIT : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
Elemen Kompetensi : Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan
keperawatan
Komponen asesmen Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Penilaian
mandiri Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1 Daftar 1.1 Apakah suadara dapat mengidentifikasi
kebutuhan daftar kebutuhan alat/format sesuai
alat/format kebutuhan ?
diidentifikasi
sesuai standar.
 1.2 Fungsi dan 1.2 Apakah saudara memahami fungsi dan
kegunaan kegunaan format ?
format
dipahami.
1.3 Kelengkapan 1.3 Apakah saudar mampu
format mengidentifikasi kelengkapan
diidentifikasi format ?

KODE UNIT : KES.VK01.001.01

JUDUL UNIT : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan
Elemen Kompetensi : Melakukan pra interaksi

Komponen asesmen Penilaian Bukti-bukti

Daftar Pertanyaan
mandiri K BK Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1 Ucapkan 1.1 Apakah saudara mampu
salam menyampaikan ucapan salam ?
disampaikan.

1.2 Identitas 1.2 Apakah saudara mampu

perawat menyampaikan identitas perawat ?
disampaikan.

1.3 Identitas 1.3 Apakah saudara mampu menanyakan

klien/perawat identitas klien dan keluarga ?
dan keluarga
ditanyakan.

KODE UNIT : KES.VK01.002.01

JUDUL UNIT : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
Komponen asesmen Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan Penilaian
mandiri Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1 Prinsip-prinsip 1.1 Apakah saudara mampu menjelaskan
etika-etiket prinsip prinsip etiket etiket dalam
dalam keperawatan ?
keperawatan
dijelaskan.

1.2 Kondisi 1.2 Apakah saudara mampu

klien/pasien dan mengidentifikasi kondisi klien dan
keluarga keluarga ?
diidentifikasi.

KODE UNIT : KES.VK02.008.01

JUDUL UNIT : Mengukur Tanda-Tanda Vital.

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi Kegiatan Pengukuran Tanda-Tanda Vital Klien/Pasien

 Komponen asesmen Penilaian Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan
mandiri K BK Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
1.1 Klien/pasien 1.1 Apakah saudara mampu
yang yang akan mengidentifikasi Klien/pasien yang
dilakukan yang akan dilakukan pengukuran
pengukuran tanda-tanda vital sesuai rencana asuhan
tanda-tanda keperawatan .
vital
diidentifikasi
sesuai rencana
asuhan
keperawatan .

1.2 Koordinasi 1.2 Apakah saudara mampu melakukan

dengan perawat Koordinasi dengan perawat senior
senior untuk validasi kegiatan pengukuran
dilakukan untuk tanda-tanda vital
validasi
kegiatan
pengukuran
tanda-tanda
vital

KODE UNIT : KES.PG02.056.01

JUDUL UNIT : Melakukan Evaluasi Hasil Implementasi Asuhan Keperawatan.

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi setiap respon yang diharapkan dari satu implementasi
Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
1.1 Respon-respon 1.1 Apakah saudra dapat mengidentifikasi
klien/pasien Respon-respon klien/pasien terhadap
terhadap impelementasi
impelementasi
dapat
diidentifikasi.

1.2 Data respon 1.2 Apakah saudra mampu menganalisa

yang diperoleh Data respon yang diperoleh
dianalisa.

1.3 Kesesuaian hasil 1.3 Apakah saudra mampu mengevaluasi

dengan kriteria Kesesuaian hasil dengan kriteria hasil
hasil dievaluasi
 KODE UNIT : KES.PG02.055.01
JUDUL UNIT : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
1.1 Kuman penyebab 1.1 Apakah saudra dapat
infeksi mengidentifikasi kumkan penyebab
diidentifikasi. infeksi?

1.2 Kondisi yang 1.2 Apakah saudra dapat

mempermudah mengidentifikasi Kondisi yang
peyebaran infeksi mempermudah peyebaran infeksi
seperti: luka, seperti: luka, penurunan sistem imun,
penurunan sistem tindak invasive, pemasangan alat,
imun, tindak TPN (Total Parenteral Nutrition)?
invasive,
pemasangan alat,
TPN (Total
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi.

1.3 Cara/pola 1.3 Apakah saudara dapat menjelaskan

penyebaran cara/pola penyebaran infeksi ?
infeksi dapat
dijelaskan

KODE UNIT : KES.PG01.010.01

JUDUL UNIT : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan.

Elemen Kompetensi : Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan

keperawatan

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung
1.1 Daftar kebutuhan 1.1 Apakah saudara mampu
alat/format mengidentifikasi Daftar kebutuhan
diidentifikasi alat/format sesuai standar.
sesuai standar.

1.2 Fungsi dan 1.2 Apakah saudara mampu memahami

kegunaan format kegunaan Fungsi dan kegunaan
dipahami. format
1.3 Kelengkapan 1.3 Apakah saudara mampu 
format Mengidentifikasi kelengkapan
diidentifikasi format ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor : Kurniarso
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal