FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: : _________, ______________
Nama Asesi Tanggal/Waktu
_______________________

Nama : Yanti Yulistiawati Tempat :__________________________

Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan
validasi kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian Verifikasi

mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK asesor
Elemen Kompetensi 1: Menganalisis, menginterpretasi data dan dokumentasi secara akurat :
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan yang sistematis.
Apakah anda mampu mengidentitifikasi
1.1 Mengidentifikasi alat
alat dan formulir pengkajian
dan formulir pengkajian
1.2 Melaksanakan Apakah anda mampu melaksanakan
pengumpulan data secara pengumpulan data secara komprehensif
komprehensif

1.3 data yang terkumpul Apakah anda mampu melakukan kolaborasi

dianalisis kebutuhan oksigen
1.4 hasil pengkajian Apakah anda mampu mendokumentasikan
didokumentasikan hasil pengkajian
Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
Apakah anda mampu melakukan pra
2.1 Pra interaksi
interaksi dalam melaksanakan tindakan
dilakukan
keperawatan
Apakah anda mampu melakukan interaksi
2.2 Interaksi dilakukan
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Apakah anda mampu melakukan terminasi
2.3 Terminasi dilakukan
dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Elemen 3: Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
3.1 Prinsip etika-etiket Apakah anda mampu mengidentifikasi
di identifikasi prinsip-prinsip etika dalam keperawatan
3.2 Penerapan moral etik Apakah anda mampu melakukan penerapan
dilakukan moral etik dalam keperawatan
Elemen 4 : Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan infeksi rumah sakit
4.1 Sumber Apakah anda mampu mengidentifikasi
penyebab dan sumber penyebab dan cara penularan
cara penularan infeksi
infeksi
diidentifikasi
4.2 Tindakan Apakah anda mampu melakukan tindakan
pencegahan pencegahan infeksi
infeksi dilakukan
Elemen 5 : Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan
kualitas dan manajemen risiko
5.1 Identifikasi risiko: Apakah anda mampu melakukan
jatuh, alergi, keterbatasan identifikasi risiko:jatuh,alergi,keterbatasan
fisik, cidera tekan fisik,cidera tekan
dilaksanakan
5.2 Tindakan pencegahan Apakah anda mampu melakukan tindakan
dan pemeliharaan pencegahan dan pemeliharaan keselamatan
keselamatan pasien pasien sesuai dengan standar keselamatan
dilakukan (standar pasien
keselamatan pasien
Elemen 6 : Menggunakan tindakan pencegahan (langkah / tindakan) untuk mencegah cedera
pasien
6.1 Identifikasi kondisi Apakah anda mampu melakukan
pasien yang berisiko identifikasi kondisi pasien yang berisiko
cidera dilakukan cidera
6.2 Tindakan pencegahan Apakah anda mampu melakukan tindakan
dan pemeliharaan pencegahan dan pemeliharaan keselamatan
keselamatan pasien pasien
dilakukan (standar
keselamatan pasien)
Elemen 7 : Mengukur tanda vital
7.1 Pasien dan alat Apakah anda mampu menyiapkan pasien
disiapkan dan alat untuk mengukur tanda-tanda vital
7.2 Pengukuran tanda- Apakah anda mampu melakukan
tanda vital dilakukan pengukuran tanda-tanda vital
Apakah anda mampu melakukan evaluasi
7.3 Tindakan dievaluasi
tindakan mengukur tanda -tanda vital
Elemen 8 : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dengan nasal canul
Apakah anda mampu mempersiapkan alat
8.1 Pasien dan alat
untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
disiapkan
dengan nasal canul
8.2 Tindakan pemenuhan Apakah anda mampu melakukan tindakan
oksigen dilakukan pemenuhan oksigen dengan nasal canul
Apakah anda mampu mengevaluasi
8.3 Tindakan dievaluasi tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
dengan nasal canul
Elemen 9 : Memfasilitasi pemenuhan Cairan dan Elekrtolit ( infus)
9.1 Pasien yang
mempunyai risiko
gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
didentifikasi
9.2 Berbagai tindakan
dan teknik keperawatan
pemberian cairan dan
elektrolit dilakukan
Apakah anda mampu mengidentifikasi
pasien yang mempunyai risiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Apakah anda mampu melakukan tindakan
dan Teknik keperawatan pemberian cairan
dan elektrolit

9.3 Tindakan keperawatan Apakah anda mampu mengevaluasi

dievaluasi tindakan keperawatan
Elemen 10 :Melakukan perawatan luka ( luka sedang)
Apakah anda mampu mengidentifikasi
10.1 Pasien dan
pasien dan alat untuk melakukan perawatan
alat/bahan diidentifikasi
luka
10.2 Perawatan luka Apakah anda mampu melakukan perawatan
dilakukan luka
10.3 Tindakan Apakah anda mampu melakukan evaluasi
keperawatan dievaluasi tindakan keperawatan
Elemen 11 : Memberikan obat secara aman dan tepat ( oral dan parenteral)
11.1 Pemberian obat Apakah anda mampu mempersiapkan dan
sesuai terapi medis mengidentifikasi pemberian obat sesuai
diidentifikasi dan terapi medis
disiapkan
Apakah anda mampu melaksanakan
11.2 Pemberian obat
pemberian obat secara oral maupun
dilaksanakan
parenteral
11.3 Pemberian obat Melakukan evaluasi pemberian obat
dievaluasi
Elemen 12 : Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
12.1 Kebutuhan pasien Apakah anda mampu mengidentifikasi
akan produk darah kebutuhan pasien akan produk darah
diidentifikasi
12.2 Pemberian produk Apakah anda mampu melakukan pemberian
darah dilakukan produk darah
12.3Tindakan pemberian Apakah anda mampu mengevaluasi
produk darah dievaluasi tindakan pemberian produk darah

Asesi :
Rekomendasi Asesor : Nama
Rekomendasi diisi oleh asesor saat Tanda tangan
konsultasi pra asesmen:
Contoh: Asesor :
Dapat/tidak dapat mengikuti asesmen
Nama Yanti Yulistiawati
lanjut
No. Reg.
Tanda tangan