FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan
setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG IV.002.IV
Judul : Menerapkan Prinsip Etika Dalam Supevisi Keperawatan

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduk
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ung
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi prinsip-prinsip /etika-etiket dalam supervisi
keperawatan
KUK 1.1 Apakah anda dapat menjelaskan prinsip- - Sertifikat
Prinsip-prinsip prinsip/ etika-etiket dalam supervisi Pelatihan
etikaetiket/ keperawatan ? - SPO
supervisi
keperawatan
dijelaskan.

KUK 1.2 Apakah anda dapat menyebutkan tujuan - SPO

Tujuan supervisi supervisi kerperawatan ?
kerperawatan
KUK 1.3 Apakah anda dapat menebutkan manfaat - SPO
Manfaat supervisi supervisi kerperawatan ?
kerperawatan
KUK 1.4 Apakah anda dapat menebutkan - SPO
Jenis/macam Jenis/macam supervisi kerperawatan ?
supervisi
kerperawatan
Apakah anda dapat menebutkan Kompetensi - SPO
KUK 1.5 seorang supervisi kerperawatan?
Kompetensi
seorang supervisi
kerperawatan
Elemen Kompetensi 2: Melakukan prinsip-prinsip/etik-etiket supervisi keperawatan
K 2.1
Apakah anda mampu
2.1 Prinsip-prinsip moral menerapkan prinsip-prinsip
(universal) diterapkan moral selama melaksanakan
selama berhubungan dengan supervisi keperawatan ?
perawat/klien/pasien.

2.2 Sikap empati diperlihatkan. Apakah anda mampu

menunjukkan sikap empaty ?

2.3 Sikap sabar, respek, dan sopan Apakah anda mampu

diperlihatkan. menunjukkan/ memperlihatkan
sikap sabar,sopan,respek ?

2.4 Saling percaya antara Apakah anda mampu menjalin

perawat hubungan saling percaya antara
klien/pasien diperlihatkan perawat / pasien ?
selama berkomunikasi.

2.5 Peka dan diskusi, Apakah anda dapat melakukan

argumentasi tentang sikap diskusi dan argumen tentang
etis dilakukan. sikap etis ?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal