Formulir A-2

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : RIFKI PARISKA RAMADHAN
Umur : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan Tahun 2013
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Keanggotaan PPNI : Belum Terdaftar
Alamat : Blok Sabtu RT 001/RW 001
Desa Bongas Kulon Kecamatan Sumberjaya - Majalengka
Rumah / Tlp :-
HP : 087729665300
Kantor / Tlp dan fax : -

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat
Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam
organisasi PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 21 Maret 2017

Mengetahui,
DPK Wilayah Timur Majalengka Pemohon
Ketua

AKIM, Amd. Kep (RIFKI PARISKA RAMADHAN)

NIRA. 3210047595
 Formulir A-3
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : RIFKI PARISKA RAMADHAN
Umur : 25 Tahun
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan Tahun 2013
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Keanggotaan PPNI : Belum Terdaftar
Alamat : Blok Sabtu RT 001/RW 001
Desa Bongas Kulon Kecamatan Sumberjaya - Majalengka
Rumah / Tlp :-
HP : 087729665300
Kantor / Tlp dan fax : -

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Majalengka, 21 Maret 2017

Mengetahui,
DPK Wilayah Timur Majalengka Pemohon
Ketua

AKIM, Amd. Kep (RIFKI PARISKA RAMADHAN)

NIRA. 3210047595
 Majalengka, 21 Maret 2017
Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kab.Majalengka
di
Majalengka

Disampaikan dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIFKI PARISKA RAMADHAN

Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 10 Maret 1992
Pendidikan terakhir : D3 Keperawatan
Alamat Rumah : Blok Sabtu RT 001/RW 001
Desa Bongas Kulon Kecamatan Sumberjaya - Majalengka
Tlp/HP : 087729665300

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PPNI Kabupaten Majalengka,
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto kopi Ijasah terakhir yang dilegalisir
2. Foto kopi KTP
3. Pas Foto Ukuran 4 X 6 latar belakang biru 1 buah
4. Surat pernyataan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan PPNI dan mentaati
AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam organisasi PPNI.
5. Surat pernyataan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia

Demikian atas perhatiannya sayaucapkan terimakasih.

Pemohon

(RIFKI PARISKA RAMADHAN)

 BIODATA ANGGOTA PPNI

NIRA ;……………………………………………………………………
NAMA ; RIFKI PARISKA RAMADHAN
ALAMAT RUMAH ; Blok Sabtu RT 001/RW 001
Desa Bongas Kulon Kecamatan Sumberjaya - Majalengka
PROPINSI ; JAWA BARAT
KABUPATEN : MAJALENGKA
MASA BERLAKU ; 2012 – 2017

FOTO 4 X 6
LATAR BELAKANG BIRU PEMOHON

(RIFKI PARISKA RAMADHAN)

 PERSYARATAN PERPANJANGAN STR SAMPAI DESEMBER 2016

1. FOTO KOPI IJASAH YANG SUDAH DILEGALISIR BASAH SEBANYAK 2

LEMBAR
2. FOTO KOPI STR ( KHUSUS YANG BERLAKU TAHUN 2012 – 2017 )
3. FOTO UKURAN 4 X 6 LATAR BELAKANG MERAH SEBANYAK 3 BUAH, DI
BELAKANG FOTO TULIS : NAMA ; TEMPAT TGL LAHIR ; NO IJAZAH ;
TANGGAL DIKELUARKAN IJAZAH. FOTO TIDAK BOLEH HASIL REPRODUKSI
ATAU HASIL FOTO SELFIE
4. TRANSFER SEBESAR Rp. 100.000,- TIDAK BOLEH MELALUI ATAM HARUS
LANGSUNG KE BRI NO REC 019301001868307 ATAS NAMA BPN182
PUSTANSERDIK BERKELANJUTAN.
5. BUKTI TRANSFER YANG BERWARNA KUNING DILAMPIRKAN DENGAN
MENYERTAKAN FOTO KOPI BUKTI TRANSFERNYA SEBANYAK 3 LEMBAR
6. SETIAP ANGGOTA HARUS MENYIMPAN FOTO KOPI BUKTI TRANSFER
7. MENYERAHKAN UANG SEBESAR Rp. 30.000 UNTUK BIAYA TRANSPORTASI
8. FOTO KOPI KTA PPNI
 Form.SIKPerawat

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinasKesehatan
Perihal : Permohonan Surat izin Kerja KabupatenMajalengka
Perawat (SIKP) Di
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
NIP/ NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Alamat Rumah :
Nomor Anggota PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja

Perawat (SIKP) dengan alamat tempat praktek ....................................................
.................
..................................................................................................................................
.
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
bahwa Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. FotocopyijazahpendidikanPerawat yang dilegalisir;
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
d. Surat keterangan/Surat tugas dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
e. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;
f. Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) Kabupaten Majalengka
g. Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
h. Fotocopy bukti kepemilikan tanah
i. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
j. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
k. Rekomendasidari
l. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknyaatau
dari kepalaPuskesmassetempat ;
m. Asli Surat Izin Kerja Perawat bagi yang pembaharuan/ perpanjangan
SIKP.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

……………..,…………………..
Yang memohon
 …………………..

Form.SIPPerawat

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : ….. (……) berkas KepalaDinasKesehatan
Perihal : Permohonan Surat izin KabupatenMajalengka
Praktik Perawat (SIPP) Di
Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap :
NIP/ NRPTT :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor STR :
Alamat Rumah :
Nomor Anggota PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin praktik

Perawat (SIPP) dengan alamat tempat praktik
…………………………………………………………………........................................
..................................................................................................................................
..
Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
bahwa Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a.
FotocopyijazahpendidikanPerawatyang dilegalisir;
b.
Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
c.
Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ;
d.
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik;
e.
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar ;
f.
Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI) cabang Majalengka ;
g.
Fotocopy KTP yang masih berlaku ;
h.
Fotocopy bukti kepemilikan tanah
i.
Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
j.
Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Perawat yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
k. Denah lokasi dan denah ruangan tempat praktik ;
l. Suratketerangan/ rekomendasidarikepalaPuskesmassetempat ;
m. Asli Surat Izin Praktik Perawat bagi yang pembaharuan/ perpanjangan
SIPP.
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
……………..,…………………..
Yang memohon

…………………..