Anda di halaman 1dari 2

FORM LAPORAN SUPERVISI KEPERAWATAN

DI INSTALASI RAWAT INAP RSJ PROF.DR.SOEROYO MAGELANG

WISMA:………………………..

No Hari Yang Yang Jenis/Materi Hasil Supervisi Rencana Tindak Paraf


/tgl Supervisi Disupervisi Supervisi Lanjut Yang Yang
/jam Supervisi Disupervisi
1. * Karu * Ketua Tim Jenis: * Supervisi berjalan lancar * Baca Ulang
* Ketua Tim * PP/PA * Terstruktur * Hal positif yang sesuai SPO
* Isidental SPO: * Budayakan
pelaksanaan
Materi: …………………………
SPO
* TAK ………………………… * Supervisi
* PI ………………………… ulang secara
* PK/Pkel ……….. teratur
* PLKI * Hal negatif yang * Supervisi
* Dok Askep dijumpai: dengan
Lain: ………………………… isidensial
* Libatkan
………………… …………………………
dalam DRK
………………… …………………………
………… …….
* Jelaskan tentang
pengertian /tujuan /alat
/cara /hasil tindakan
* Berikan contoh
pelaksanaanya
* Capaian pelaksanaan
SPO:
…………………………
………………..

2. * Karu * Ketua Tim Jenis: * Supervisi berjalan lancar * Baca Ulang


* Ketua Tim PP/PA * Terstruktur * Hal positif yang sesuai SPO
* Isidental SPO: * Budayakan
pelaksanaan
Materi: …………………………
SPO
* TAK ………………………… * Supervisi
* PI ………………………… ulang secara
* PK/Pkel ……….. teratur
* PLKI * Hal negatif yang * Supervisi
* Dok Askep dijumpai: dengan
Lain: ………………………… isidensial
* Libatkan
………………… …………………………
dalam DRK
………………… …………………………
………… …….
* Jelaskan tentang
pengertian /tujuan /alat
/cara /hasil tindakan
* Berikan contoh
pelaksanaanya
* Capaian pelaksanaan
SPO:
…………………………
………………..

Anda mungkin juga menyukai