FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

:
Nama Asesi : Tanggal/Waktu

: Delvi Yanto Tempat :

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra asesmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor :
Judul :

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Melakukan pengkajian, analisis dan menentukan perencanaan
Asuhan Keperawatan
Melakukan pengkajian Cpmprehensive
A
Assesment di Ruang ICU
B Menentukan Diagnosa Keperawatan

C Menetapkan Rencana Asuhan Keperawatan

D Menetapkan Evaluasi Asuhan Keperawatan

Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
A Melaporkan nilai hasil kritis
Melakukan komunikasi dengan profesi
B
kesehatan lainnya dalam rangka kolaborasi
Elemen Kompetensi 3: Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
A Mengidentifikasi dilema etik di ruangan intensive
Terlibat dalam pengambilan keputusan etik di
B
ruang intensive
Elemen Kompetensi 4: Menciptakan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman
dan nyaman melalui jaminan kualitas dan manajemen resiko
Memenuhi kebutuhan personal hygiene pada
A
pasien dengan multiple device
B Menggunakan cooling dan warming system
Memfasilitasi pasien dengan tindakan thorax foto
C
bedside dengan multiple device
Melakukan fiksasi internal dan eksternal pada
pasien terpasang ETT dan Trakeostomi
D
Elemen Kompetensi 5: Menggunakan tindakan pencegahan (Langkah/Tindakan) untuk
mencegah cidera pasien
A Pencegahan self extubation
Penatalaksanaan pada dermatitis sehubungan
B
dengan inkontinensia
Elemen Kompetensi 6: Mengukur tanda vital (monitoring haemodinamik) dan tatalaksana
pasien emergensi
Memonitor haemodinamik dengan alat monitor
A
invasive/non-invasive
B Interpretasi hasil EKG Aritmia (abnormal)
Tatalaksana lanjut EKG Aritmia khususnya yang
C
mengancam nyawa (Aritmia Lethal)
Melakukan tindakan lanjut kegawatdaruratan
D
pasien di Ruang Intensive
E Monitoring dan Evaluasi pasien Neurodisorder
Monitoring dan Evaluasi pasien post
F
neurosurgery
G Interpretasi EKG 12 leads dan 18 leads
Interpretasi EKG dengan gangguan hantaran
H
konduksi (aritmia dengan irama blok)
Syok kaardiogenic dengan multiple inotropic
I
dengan Acute Decompensated Heart Failure
Perawatann pasien dengan Acute Lung Oedema
J
(ALO)
Elemen Kompetensi 7: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan bersihan jalan nafas dan
oksigen
Melakukan suctioning pada pasien terpasang
A ventilator (ETT dan Trakeostomi) dengan tehnik
3A (Asianotik, Atraumatic, Aseptic)
Melaukan inhalasi pada pasien dengan ventilasi
B
mekanik
Melakukan fisioterapi dada pada pasien dengan
C
ventilator
D Melakukan kalibrasi ventilasi mekanik

E Melakukan setting pada ventilasi mekanik

Melakukan monitoring dan Evaluasi pada pasien
F
dengan ventilator
G Melakukan trouble shooting ventilasi mekanik

H Melakukan penyapihan ventilasi mekanik

I Melakukan ekstubasi di ICU

J Melakukan asistensi intubasi

Elemen Kompetensi 8: Melakukan perawatan luka

A Merawat luka bakar > 30%

Elemen Kompetensi 9: Memberikan obat secara aman dan tepat

Menyiapkan dan memberikan obat-obatan
A pasien kritis (perhitungan dosis, pengenceran)
dengan menggunakan syringe pump
Elemen Kompetensi 10: Memfasilitasi kebutuhan eleminasi: fekal dan urine
Memantau dan mengevaluasi haluaran urine
A
pasien kritis tiap jam
Memantau dan mengevaluasi haluaran fekal
B pasien kritis tiap jam
Elemen Kompetensi 11: Memfasilitasi kebutuhan mobilisasi pasien
Melakukan mobilisasi pasien (mika/miki) pada
A
pasien terpasang multidevice di ruang ICU

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Delvi Yanto
No. Reg.

Tanda tangan