INSTRUMEN 5

Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional

Nama Perawat: Unit: ..........
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
I. Kode Unit Kompetensi : KES.VK01.002.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan.
HASIL PENILAIAN
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA UNJUK KERJA
K BK
1 Mengidentifikasi Prinsip-prinsip etika-etiket dalam keperawatan dijelaskan.
prinsip etika-etiket Kondisi klien/pasien dan keluarga diidentifikasi.
2 Melakukan
komunikasi Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan selama berhubungan
dengan klien/pasien.
Sikap empati diperlihatkan.
Sikap sabar, respek, dan sopan diperlihatkan.
Saling percaya antara perawat klien/pasien diperlihatkan selama
berkomunikasi.
Peka dan diskusi, argumentasi tentang sikap etis dilakukan.

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: ...............
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
II. Kode Unit Kompetensi: KES.VK01.001.01
Judul Unit Kompetensi: Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan

ELEMEN HASIL PENILAIAN

NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN
K BK
1 Melakukan Ucapkan salam disampaikan
pra interaksi Identitas perawat disampaikan
Identitas klien/perawat dan keluarga ditanyakan
2 Melakukan Tujuan melakukan hubungan/ interaksi interpersonal disampaikan.
Interaksi Penjelasan yang disampaikan dimengerti oleh klien/pasien atau
keluarga
Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis
Klien/pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
Privasi klien/pasien selama komunikasi dihargai
Sebagai pendengar diperlihatkan dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati
Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan
3 Melakukan Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi.
terminasi Akhir komunikasi disampaikan kepada klien/pasien.
Salam perpisahan/penutupan disampaikan.

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit:
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
III. Kode Unit Kompetensi: : KES.PG02.050.01
Judul Unit Kompetensi: : Mengidentifikasi resiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial terhadap klien/pasien

HASIL
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN
K BK

1 Mengkaji Persepsi klien/pasien terhadap resiko keamanan yang mungkin timbul diidentifikasi,
kemampuan mencakup bahaya di rumah, di tempat pekerjaan atau di tempat umum
klien/pasien untuk Kejadian kecelakaan masa lalu diidentifikasi, misalnya yang terkait dengan stres
berfungsi dengan emosional, kelelahan, kurangnya kesadaran terhadap bahaya yang berhubungan dengan
aman berbagai kegiatan, menurunnya kesehatan
Data yang terkumpul dianalisa.
2 Mengidentifikasi Pola normal terkait dengan praktik yang aman dalam menghadapi resiko diidentifikasi,
resiko keamanan/ misalnya pemahaman tentang kesehatan dan keamanan di tempat kerja
keselamatan Perubahan dalam status kesehatan terkait dengan pengetahuan, persepsi, sensasi, exercise
klien/pasien yang yang memungkinkan klien/pasien berada dalam bahaya diidentifikasi misalnya: obat-
mungkin terjadi obatan yang dipakai klien/pasien, efek samping
Perilaku tidak aman atau gangguan fungsi fisiologis diidentifikasi, misalnya: laporan
klien tentang luka bakar karena api
Kondisi fisik klien/pasien diperiksa mencakup: sistem neurologik, sistem kardiovaskular
dan respirasi, integritas kulit dan mobilitas
Sistem kesehatan klien/pasien diidentifikasi melalui pemeriksaan Neuropsychological,
tekanan darah, Electrocardiogram (ECG), fungsi pulmonary, Complete blood count
(CBC), fungsi ginjal dan gula darah
3 Menetapkan Data yang terkumpul dianalisa untuk menetapkan masalah klien/pasien yang berhubungan
masalah dengan resiko terjadinya kecelakaan, baik internal maupun eksternal.
klien/pasien yang Karakteristik masalah klien/pasien ditetapkan, misalnya yang terkait dengan:Perubahan
terkait dengan fungsi fisilogis, Gangguan fisik, Status psikologis, Kondisi lingkungan
resiko keamanan/
keselamatan Masalah klien/pasien terkait lainnya diidentifikasi, mencakup:
Resiko terjadinya aspirasi
Pola nafas tidak efektif
Kelelahan
Resiko terjadinya infeksi
Resiko terjadinya keracunan
Lemas/ kekurangan nafas
Resiko terjadinya trauma
Ketidak mampuan dalam melakukan kegiatan sehari- hari.
4 Mendokumentasik Masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko keamanan/ keselamatan dicatat pada
an masalah dokumen klien/pasien.
klien/pasien yang
terkait dengan
resiko keamanan/
keselamatan Tindakan keperawatan yang direncanakan dicatat.

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .......................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.089.01
Judul Unit Kompetensi : Menerapkan prinsip-prinsip pencegahan Infeksi Nosokomial
HASIL
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN
K BK
1 Mengidentifikasi Kuman penyebab infeksi diidentifikasi.
sumber penyebab
dan cara penularan Kondisi yang mempermudah peyebaran infeksi seperti: luka, penurunan
infeksi sistem imun, tindak invasive, pemasangan alat, TPN (Total Parenteral
Nutrition) diidentifikasi.
Cara/pola penyebaran infeksi dapat dijelaskan
2 Mempersiapkan Pengetahuan klien/ pasien diidentifikasi.
klien/pasien dalam Pemahaman klien/ pasien terhadap infeksi dijelaskan.
pencegahan
Sumber-sumber penyebab dan proses penyebaran dijelaskan.
infeksi
nosokomial
Keterlibatan klien/ pasien terhadap pencegahan infeksi dijelaskan/identifikasi

3 Melakukan Tindakan medical aseptik seperti mencuci tangan sebelum/sesudah tindakan

tindakan teknik pemisahan seperti pakai sarung tangan, menjaga lingkungan bersih
pencegahan dilakukan sesuai SOP.
terhadap infeksi
nosokomial Tindakan surgical antiseptic seperti menggunakan alat steril, cuci tangan,
aseptik, tindakan steril, pasang kateter, pasang infus dilakukan sesuai SOP.
Proteksi dengan standar universal precaution dilakukan sesuai SOP.
Penghindaran pemberi asuhan dan pasien dari droplet, cairan tubuh, darah
dari pasien terinfeksi dilakukan.
Penanganan sampah medis dan non medis dilakukan sesuai SOP.
Upaya-upaya peningkatan sistem imun pasien dijelaskan
4 Melakukan Disain dan teknik evaluasi dijelaskan.
evaluasi
Standar evaluasi seperti kultur alat yang dipakai dan cairan tubuh dievaluasi.

Standar tindakan lanjut dibuat.

5 Melakukan Sistem pencatatan infeksi nosokomial dijelaskan sesuai SOP.
pencatatan dan
pelaporan Pencatatan kejadian infeksi dibuat sesuai SOP.

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: .........................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG01.067.01
Judul Unit Kompetensi : Mengimplementasikan prosedur pengendalian infeksi
ELEMEN HASIL PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN
K BK
1 Melakukan Sumber-sumber infeksi dikaji
pengkajian Cara penyebaran setiap sumber infeksi diidentifikasi
terhadap
Pola penyebaran didentifikasi
faktor/sumber
infeksi Klien/pasien resiko tinggi infeksi diidentifikasi
Tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik diidentifikasi
2 Melakukan Tindakan aseptik dan antiseptik dilakukan.
tindakan
pencegahan
Pemisahan sampah medis dan nonmedis (limbah rumah sakit) dilakukan
penyebaran
infeksi Penanganan sampah medis dilakukan sesuai standar
Penggunaan APD yang tepat dilakukan
Rasional penggunaan antibiotik pada pasien diidentifikasi

Pemusnahan terhadap media pertumbuhan bakteri dan jamur dilakukan

3 Melakukan Tanda-tanda infeksi dipantau
evaluasi
implementasi
Teknik-teknik penanggulangan yang dilakukan dievaluasi
pencegahan
infeksi
Perubahan perilaku pasien dievaluasi

4 Melakukan
dokumentasi Hasil pengkajian awal tentang sumber-sumber cara penyebaran dan pola
terhadap penyebaran infeksi dicatat
tindakan
implementasi Tindakan pencegahan yang dilakukan dicatat
pencegahan
infeksi Respon/timbul atau tidak timbulnya infeksi dicatat

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: ...................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.053.01
Judul Unit Kompetensi : Menggunakan langkah/tindakan aman untuk mencegah cidera pada klien/pasien
HASIL
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA UNJUK KERJA
PENILAIAN
K BK
1 Mengidentifikasi Usia klien/pasien, gangguan sensori sebelumnya:, tingkat kemampuan
sumber-sumber mobilisasi sebelumnya:, penggunaan alat batu jalan dan riwayat kesehatan
penyebab dan umum diidentifikasi.
perilaku
klien/pasien yang Tingkat kesadaran klien/pasien, orientasi mobilisasi dan keterbatasan
beresiko terhadap pasien saat ini dikaji.
cidera Kehilangan sensori dan motorik sebagai akibat penyakit saat ini
diidentifikasi.
Kedudukan alat bantu khusus diidentifikasi.
Kebutuhan alat bantu khusus diidentifikasi.

Kemampuan khusus klien/pasien dalam membuat keputusan diidentifikasi.

2 Mempersiapkan
alat dan bahan Daftar kebutuhan alat sesuai prosedur yang dipilih disiapkan sesuai standar.
sesuai prosedur
Fungsi dan kegunaan alat dipahami sesuai standar.
yang ditetapkan
Kondisi alat diperiksa untuk siap pakai.
Kemungkinan bahaya kerja dipahami/ diidentifikasi
3 Mempersiapkan
Hubungan trust dikembangkan.
klien/pasien yang
beresiko terhadap
Tujuan dan langkah-langkah tindakan yang dipilih disampaikan.
trauma baik
fisik/termal atau
kimiawi Resiko-resiko cedera karena keadaan sakit klien/ pasien disampaikan.

4 Melakukan
tindakan sesuai Tindakan-tindakan pencegahan cedera mekanik dilakukan sesuai SOP.
keadaan untuk
Tindakan pencegahan cedera termal dilakukan.
mencegah trauma
Penyelamatan klien/pasien saat kebutaan dilakukan sesuai SOP.
Penyelamatan klien/pasien terhadap efek radioaktif bagi yang mendapat
terapi ini dilakukan sesuai SOP.
5 Melakukan evaluasi Pasien yang beresiko cedera mekanik setelah tindakan dievaluasi.
Keikutsertaan klien/pasien dievaluasi.
Masalah dipastikan.
Tindaklanjut ditentukan.

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:
 INSTRUMEN 5
Pelaksanaan Praktek Keperawatan Profesional
Nama Perawat: Unit: ....................
I. Pencapaian Kompetensi Dasar
IV. Kode Unit Kompetensi :KES.PG02.084.01
Judul Unit Kompetensi : Memberikan obat secara aman dan tepat
HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA UNJUK KERJA PENILAIAN

K BK
1 Mengkalkulasi pemberian Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari dokter serta hasil penyiapan
obat/pengobatan secara (dispensing) dari farmasis diverifikasi.
tepat
Rasio formula/kalkulasi obat digunakan.
Otoritas pemberian obat ditaati.
Konsultasi ulang dengan dokter dan pakar keperawatan dilakukan
2 Menyiapkan klien/pasien Identitas klien/pasien dikaji.
untuk memperoleh obat- Posisi klien/pasien dibantu dan ditenangkan.
obatan
Tanda vital klien/pasien dikaji.
Hasil pemeriksaan penunjang dicek.
Tujuh prinsip dasar dipahami.
Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat reaksi obat sebelumnya dideteksi.
3 Menyiapkan alat dan Medication error dipahami.
obat-obatan sesuai teknik Peralatan dan teknik dan route pemberian obat dicek.
pemberiannya
Defect produk obat dicek.
Faktor-faktor yang mempengaruhi aksi dan respon klien/pasien dan obat-
obatan diidentifikasi.
4 Melaksanakan pemberian Obat-obatan dan peralatan disiapkan.
obat-obatan Masa berlaku dan label obat diperiksa
Obat-obat tertentu yang dihentikan dan instruksi obat dicek.
Pendidikan dan informasi pemberian obat disampaikan pada
klien/pasien.
Informasi tentang klien/pasien yang tidak jelas dan abreviasi yang tidak
jelas pemberian obat ditunda
5 Mengevaluasi hasil Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang utama (adverce reaction dan dose
pemberian obat related reactions) dideteksi.
Tanda vital klien/pasien dipantau.
Data/nilai pemberian obat tertentu diperiksa
6 Mendokumentasikan
pemberian obat-obatan Reaksi dan efek sampingan obat dicatat dalam format terstandar.
sesuai dengan pedoman
instruksi Nama, dosis, metoda, waktu dan data-data khusus dicatat dalam format

Tanggal Pelaksanaan:
REKOMENDASI ASESOR/MITRA BESTARI:

ASESI ASESOR/MITRA BESTARI

Nama : Nama :
Tanda Tangan: Tanda Tangan: