FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________

: Dewi Fajar Apriana S
Nama Asesor Tempat : RS UNER
Kep,Ns

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.032.01
Judul : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-Operative
Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi

1.1 Data klien / Apakah saudara mampu mendata klien/pasien

pasien mencakup yang mencakup peangkajian awal sampai
pemeriksaan fisik, pelaksanaan tes diagnostic dan laboratorium ?
riwayat penyakit,
riwayat alergi,
status keseluruhan
sistem (ginjal,
hepar, neuro,
muskular), cardiac
dan respiratory,
tanda-tanda vital
serta tes diagnostik
dan laboratorium
(pemeriksaan
darah, urinalysis,
ECG, chest
radiograph dan
golongan darah)
dikumpulkan.

1.2. Faktor risiko Apakah saudara mampu mengidentifikasi factor-

diidentifikasi faktor resiko yang di hadapi klien ?

1.3. Pengetahuan dan Apakah saudara mampu menilai pemahaman

pemahaman klien tentang pelaksanaan operasi ?
klien/pasien tentang
operasi dinilai

1.4 Data yang Apakah saudara mampu melakukan analisa data,

terkumpul dari data yang sudah terkumpul ?
dianalisa.
1.5 Diagnosa Apakah saudara mampu menentukan diagnose
keperawatan dan keperawatan dan rencana tindakan
rencana tindakan keperawatannya ?
ditentukan
Elemen Kompetensi 2: Mempersiap kan klien/pasien untuk menghadapi operasi
2.1 Pengetahuan dan Apakan saudara mampu menilai
pemahaman pemahaman klien/pasien tentang operasi
klien/pasien
yang akan di jalani pasien ?
tentang operasi
dinilai.

2.2 Informed consent Apakah saudara mampu menyediakan

yang ditanda informed consent ?
tangani
klien/pasien/
keluarga
disediakan.
2.3. Kebutuhan Apakah sauadara mampu menjelaskan
psikologis: prosedur-prosedur khusus menjelang
prosedur-prosedur prosedur operasi yang akan dijalani klien ?
khusus menjelang
operasi
(pengosongan
lambung,
pencukuran daerah
yang akan
dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan,
status puasa)
dijelaskan.

2.4. Rencana pemberian Apakah saudara mampu menyampaiakan

obat premedikasi tujuan pemberian obat premedikasi ?
dan tujuannya
disampaikan.

Elemen Kompetensi 3: Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching

3.1 Hal-hal yang terkait Apakah saudara mampu menjelaskan dan

dengan operasi yang mengajarkan pada klien tentang: batuk
akan dijalani,
efektif, management nyeri, dan ambulasi
diajarkan kepada
klien: pada klien ?
3.1.1. Batuk efektif
3.1.2.Menejemen/
mengatur nyeri,
3.1.3. Ambulasi,
Diajarkan kepada
pasien
3.2. Prosedur Apakah sauadar mampu melakukan Prosedur
pengosongan pengosongan lambung/huknah yang sesuai
lambung/huknah SOP?
dilakukan sesuai
SOP.
3.2 Pencukuran daerah Apakah saudara mampu melakukan Pencukuran
yang akan dilakukan daerah yang akan dilakukan operasi ?
operasi dilakukan
sesuai SOP.

3.3. Obat-obat pre- Apakah saudara mampu memberikan Obat-obat

medikasi diberikan pre-medikasi ?
sesuai SOP
pemberian obat.

3.4. Klien/pasien Apakah saudara dapat menjelaskan dan

dipuasakan mengidentifikasi pesiapan klien untuk puasa
diidentifikasi. sebelum operasi ?

3.5. Check list pre- Apakah saudara bisa menyiapkan Check list
operative disiapkan pre-operative ?

Elemen Kompetensi 4: Mengevaluasi hasil tindakan

4.1 Respon fisik Apakah saudara mampu melakukan observasi
terhadap terhadap Respon fisik pasien terhadap tindakan
tindakan keperawatan ?
keperawatan di
observasi.

4.2 Respon sikologi Apakah saudara mampu mengobservasi Respon

terhadap sikologi terhadap tindakan keperawatan yang
tindakan dilakukan ?
keperawatan di
observasi

4.3 Rencana tindak Apakah saudara mampu melakukan Rencana

lanjut dilakukan tindak lanjut yang diperlukan klien ?
sesuai kebutuhan.

Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil tindakan

5.1 Data tindakan Apakah saudara mampu mencatat Data tindakan
keperawatan keperawatan ?
dicatat.

5.2 Respon Apakah saudara mampu mencatat Respon

klien/pasien klien/pasien ?
dicatat

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Dewi Fajar Apriana S
Nama
Kep,ns
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal