FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
□ Kenaikan tingkat (dari PK 0 Ke PK 1)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : □ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : □ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : □ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster
Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda
tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen
Kompetensi  *).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Assesmen Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah □ □ □ □  
Memberikan Obat STR □ □ □ □  
Dengan Aman Dan Benar SIP □ □ □ □  
Logbook □ □ □ □  
Sertifikat □ □ □ □  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktik, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi : Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
(.……………………………………..) (.……………………………………)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama Assesor : Nomor Registrasi :

Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami
seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang
anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta
tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit :
Judul Unit : Pemberian obat oral

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri)
Kerja :
1. Salam terapeutik 1.1 Mampu 1.1.1.
disampaikan kepada menyampaikan
klien/pasien Salam terapeutik
pada klien
2. Tindakan yang akan 2.1 Mampu menjelaskan 2.1.1.
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan
kepada klien/ pasien dilakukan kepada
pasien
3. Respon klien/pasien 3.1 Mampu menilai 3.1.1.
dinilai untuk respon pasien untuk
mengetahui kesiapan mengetahui kesiapan
klien/pasien dalam pasien dalam
menerima tindakan menerima tindakan
yang akan dilakukan yang akan dilakukan
Penilaian
Daftar Pertanyaan
K BK
Apakah saudara mampu
menyampaikan salam
terapeutik pada klien? □ ☐
Bagamaimana cara
saudara menjelaskan
tindakan yang akan □ ☐
dilakukan kepada pasien?
Apakah saudara mampu
menilai respon pasien
untuk mengetahui
kesiapan pasien dalam □ ☐
menerima tindakan
yanga akan dilakukan?
Elemen Kompetensi : 2. pemberian obat oral
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja :
1. Identifikasi pasien 1.1. Mampu 1.1.1. Bagaimana cara saudara
mengidentifikasi mengidentifikasi pasien
pasien secara secara benar??
benar sesuai □ ☐
peraturan yang
berlaku di rumah
sakit
2. Persiapan alat yang 2.1 Mampu menjelaskan 2.1.1. Apakah saudara mampu
dibutuhkan dan menyiapkan alat menyiapkan alat dan
dan bahan yang bahan yang dibutuhkan
untuk pemberian obat
dibutuhkan
oral? □ ☐
2.2 Obat oral sesuai advis
2.1.2. Tolong sebutkan apa
dokter
saja??
2.3 Makanan atau minuman
untuk meminum obat
2.4 Buku catatan
3. Lakukan prinsip 6 3.1 Mampu menjelaskan 3.1.1. Apakah saudara mampu
benar terhadap atau melakukan prinsip 6
benar? □ ☐
therapy yang mendemonstrasikan
3.1.2. Tolong jelaskan?
diberikan prinsip 6 benar
4. Lakukaan 4.1. Mampu 3.1.1. Coba demostrasikan cara
kebersihan tangan 6 mendemonstrasika cuci tangan yang benar?? □ ☐
langkah n
5. Melakukan 5.1. Mampu 5.1.1. Apakah saudara mampu
pengecekan program memakai sarung memakai sarung tangan □ ☐
terapi tangan bersih bersih?
6. Melakukan kebersihan 6.1. Mampu 4.1.1. Apakah saudara mampu
tangan menjelaskan tata memposisikan pasien
cara semi fowler?
□ ☐
memposisikan
pasien semi fowler

7. Mendekatkan alat ke 7.1. Mampu 5.1.1. Apakah saudara mampu

dekat pasien memposisikan memposisikan pengalas
pengalas di dada di dada pasien? Coba □ ☐
jelaskan!

8. Memberikan salam 8.1. Mengerti 8.1.1. apakah saudara

sebagai pendekatan apa itu kepatenan mengerti tentang
kepatenan lambung dan
 terapeutik Perawat lambung dan residu lambung??
memperkenalkan diri residu lambung
9. Mengecek gelang 9.1. Mengerti 9.1.1. apa yang saudara
identitas pasien apa yang harus lakukan setelah
dilakukan setelah mengetahui residu klien?
identifikasi residu
10. Menjelaskan tujuan 10.1. Mengerti 10.1.1. apakah saudara
dan prosedur tindakan cara memasukan mampu memasukan
pada keluarga/pasien makanan dengan makanan melalui catheter
tip atau spuit?
cara mengalirkan
makanan tanpa
mendorong
11. Menanyakan kesiapan 11.1. Mampu 11.1.1. apakah saudara
pasien sebelum membilas selang mampu membilas dengan
kegiatan dilakukan dengan air minum air minum dan menutup
kembali ujung selang
dan menutup
kembali ujung
selang
12. Mengecek kembali 12.1. Mampu 12.1.1. apakah saudara
obat yang akan mempertahankan mampu mempertahankan
diberikan posisi semi fowler posisi semifowler selama
30 menit?
setelah pemberian
nutrisi
13. Rapikan alat yang 13.1. Mampu 13.1.1. apakah saudara
digunakan merapikan alat alat mampu merapikan alat
yg telah digunakan yang telah digunakan??
14. Lepaskan sarung 14.1. Mampu 14.1.1. apakah saudara
tangan melepas sarung mampu melepas sarung
tangan tangan?
15. Lakukan cuci tangan 15.1. Mampu 15.1.1. apakah saudara
6 langkah melakukan cuci mampu melakukan cuci
tangan 6 langkah tangan 6 langkah setelah
tindakan?
setelah tindakan
dilakukan
16. Menanyakan kepada
pasien makanan atau
minuman yang sering
digunakan untuk
meminum oba
17. Pastikan obat yang
diberikan sesuai
dengan instruksi ;
jenis, dosis, waktu,
 cara pemberian
dengan pasien yang
diberi obat
18. Kaji adanya kontra
indikasi waktu
pemberian obat, sukar
menelan , peristaltik
turun, operasi gastro
intestinal, alergi,
19. instruksi puasa dan
Bantu pasien posisi
duduk/setengah
duduk/ berbaring
20. Berikan obat dengan
tepat dan
makanan/minuman
yang memudahkan
untuk menelan obat
mungkin lebih mudah
pasien memegang
obat sendiri
21. Jika pasien tidak
mampu memegang
sendiri obatnya bantu
dengan meletakan
obat di bibir/ujung
lidah kemudian minta
pasien menelan
22. Tetap bersama pasien
sampai obat tertelan
atau minta keluarga
pastikan obat tertelan
23. Setiap pemberian obat
harus dicatat
24. Meminta tanda
tangan/paraf disertai
nama terang kepada
pasien atau keluarga
pasien
25. Melakukan evaluasi
tindakan
26. Berpamitan
27. Membereskan alat-
alat
28. Melakukan kebersihan
tangan
29. Mencatat kegiatan
dalam lembar catatan
peraw
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi

Daftar Pertanyaan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
(Assesmen Mandiri)
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk
K BK
Kerja :
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu 1.1.1. Apakah saudara mampu
selama diberi nutrisi memperhatikan memperhatikan respon
diperhatikan respon pasien pasien selama pemberian ☑ ☐
nutrisi?
selama diberikan
nutrisi
2. Tanda-tanda vital 2.1 Mampu memeriksa 2.1.1. Bagaimana cara saudara
klien/pasien (nadi, tanda-tanda vital memeriksa tanda-tanda
pernafasan, tekanan pasien (TD, Nadi, vital pasien (TD, Nadi, □ ☐
Pernafasan dan suhu )?
darah) diperiksa Pernafasan dan
Suhu)
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja :
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu mencatat 1.1.1. Apakah saudara mampu
mencatat respon pasien? □ ☐
dicatat respon pasien
2. Kondisi dan respon 2.1 Mampu mencatat 2.1.1. Bagaimana cara saudara
pasien dicatat dan dan melaporkan mencatat dan melaporkan
dilaporkan, kondisi dan respon kondisi dan respon
pasien kepada perawat □ ☐
pasien kepada
penanggung jawab?
perawat penanggung
jawab

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( ………………………………. ) (.………………………………)
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Kode Unit :
Judul Unit : Melakukan pemberian makanan melalui NGT

Elemen Kompetensi : 1.
Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
(KUK) Kerja (IUK)
1. Salam terapeutik 1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
disampaikan kepada menyampaikan Uji Lisan
klien/pasien Salam terapeutik
pada klien
2. Tindakan yang akan 2.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
dilakukan dijelaskan menjelaskan Uji Lisan
kepada klien/pasien tindakan yang akan
dilakukan kepada
pasien
3. Respon klien/pasien 3.1 Mampu menilai Langsung Demonstra Instrumen Daftar pengkajian
dinilai untuk respon pasien untuk si dan observasi
mengetahui kesiapan mengetahui lisan
TAMBAH
klien/pasien dalam kesiapan pasien
: LISAN
menerima tindakan dalam menerima
yang akan dilakukan tindakan yang akan
dilakukan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/
Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
(KUK) Kerja (IUK)
1.Identifikasi pasien 1. Mampu Langsung Demonstra Instrumen Daftar pengkajian
mengidentifikasi si observasi
pasien secara
benar sesuai
peraturan yang
berlaku di rumah
sakit
2.Persiapan alat yang 2. Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
dibutuhkan menjelaskan dan Uji Lisan
menyiapkan alat
dan bahan yang
dibutuhkan
3. Catheter tip 20-50
cc
4. Sarung tangan
bersih
5. Stetoscope
6. Makanan cair
7. Air minum
8. Tisu
 9. pengalas
3.Lakukan prinsip 6 10. Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
benar terhadap menjelaskan atau Uji Lisan
therapy nutrisi yang mendemonstrasika
diberikan n prinsip 6 benar
4.Lakukaan kebersihan 11. Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
tangan 6 langkah mendemonstrasika Uji Lisan
n
5.Pakai sarung tangan 12. Mampu memakai Langsung Demonstra Instrumen Daftar pengkajian
bersih sarung tangan si observasi
bersih
6.Posisikan pasien semi 13. Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
fowler menjelaskan tata lisan
cara memposisikan
pasien semi fowler

7.Letakan pengalas 14. Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
didada memposisikan lisan
pengalas di dada
8.Periksa kepatenan ngt 15. Mengerti apa itu Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
dan residu lambung kepatenan lisan
lambung dan
residu lambung
9.Tunda pemberian 16. Mengerti apa yang Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
makanan jika residu harus dilakukan lisan
lebih dari 50 cc setelah identifikasi
residu
 10. Cara memasukan 17. Mengerti cara Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
makanan melalui memasukan lisan
catheter tip atau spuit makanan dengan
cara mengalirkan
makanan tanpa
mendorong
11. Bilas selang 18. Mampu membilas Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
dengan air minum dan selang dengan air lisan
tutup kembali ujung minum dan
selang menutup kembali
ujung selang
12. Pertahankan 19. Mampu Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
semifowler selama 30 mempertahankan lisan
menit setelah posisi semi fowler
pemberian nutrisi setelah pemberian
nutrisi
13. Rapikan alat yang 20. Mampu merapikan Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
digunakan alat alat yg telah lisan
digunakan
14. Lepaskan sarung 21. Mampu melepas Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
tangan sarung tangan lisan
15. Lakukan cuci 22. Mampu melakukan Langsung Uji lisan Instrumen uji Daftar pertanyaan
tangan 6 langkah cuci tangan 6 lisan
langkah setelah
tindakan dilakukan

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi

 Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
(KUK) Kerja (IUK)
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu Langsung Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan
selama pemberian memperhatikan Uji Lisan
nutrisi diperhatikan respon pasien
selama pemberian
nutrisi
2. Tanda-tanda vital 2.1 Mampu memeriksa Langsung Demonstra Instrumen Daftar pengkajian
klien/pasien (nadi, tanda-tanda vital si Observasi
pernafasan, tekanan pasien (TD, Nadi,
darah) diperiksa Pernafasan dan
Suhu)
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Jenis
Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri Bukti (L,
Assesmen Assesmen atau material
TL, T)
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk
(KUK) Kerja (IUK)
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu mencatat Langsung Uji Tulis Instrumen Daftar pertanyaan
dicatat respon pasien Uji Tulis
2. Kondisi kulit di 2.1 Mampu mencatat Langsung Uji Tulis Instrumen Daftar pertanyaan
daerah punggung dan melaporkan Uji Tulis
dicatat dan dilaporkan kondisi kulit di
kepada perawat daerah punggung
penanggung jawab kepada perawat
penanggung jawab

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan assesmen Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi :
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal
assesmen
 

       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen  
Acuan (Unit Kompetensi)    
Kriteria pengkajian : Memenuhi?  
Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan    
pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang □ ☐
seharusnya diukur?
●Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas- □ ☐  
aktifitas?
Prinsip-
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
prinsip
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang □ ☐  
Assesmen
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
□ ☐  
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  
 
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan □  
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
□ ☐  
aturan
 Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
□ ☐  
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Bukti
□ ☐  
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
□ ☐  
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber daya Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
 
Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
 
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil yang Assesor dan Assesi diruang assesmen
 terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
  Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
(.………………………………….) (.……………………………………)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
1 Apakah saudara mampu Cara menilai respon pasien
menilai respon pasien Salam
untuk mengetahui Identifikasi pasien
☐ ☐
kesiapan pasien dalam Menanyakan kesiapan pasien
menerima tindakan yang Cek respon pasien
akan dilakukan?
2 Identifikasi pasien Mampu mengidentifikasi pasien secara
benar sesuai peraturan yang berlaku di ☐ ☐
rumah sakit
3 Persiapan alat yang Mampu menjelaskan dan menyiapkan
dibutuhkan alat dan bahan yang dibutuhkan
Catheter tip 20-50 cc
Sarung tangan bersih
Stetoscope ☐ ☐
Makanan cair
Air minum
Tisu
pengalas
4 Lakukan prinsip 6 benar Mampu menjelaskan atau
terhadap therapy nutrisi mendemonstrasikan prinsip 6 benar ☐ ☐
yang diberikan
5 Lakukaan kebersihan Mampu mendemonstrasikan
☐ ☐
tangan 6 langkah
6 Pakai sarung tangan Mampu memakai sarung tangan bersih
☐ ☐
bersih
7 Posisikan pasien semi Mampu menjelaskan tata cara
fowler memposisikan pasien semi fowler ☐ ☐

8 Letakan pengalas didada Mampu memposisikan pengalas di dada ☐ ☐

 9 Periksa kepatenan ngt Mengerti apa itu kepatenan lambung
☐ ☐
dan residu lambung dan residu lambung
10 Tunda pemberian Mengerti apa yang harus dilakukan
makanan jika residu lebih setelah identifikasi residu ☐ ☐
dari 50 cc
11 Cara memasukan Mengerti cara memasukan makanan
makanan melalui catheter dengan cara mengalirkan makanan tanpa ☐ ☐
tip atau spuit mendorong
12 Bilas selang dengan air Mampu membilas selang dengan air
minum dan tutup kembali minum dan menutup kembali ujung ☐ ☐
ujung selang selang
13 Pertahankan semifowler Mampu mempertahankan posisi semi
selama 30 menit setelah fowler setelah pemberian nutrisi ☐ ☐
pemberian nutrisi
14 Rapikan alat yang Mampu merapikan alat alat yg telah
☐ ☐
digunakan digunakan
15 Lepaskan sarung tangan Mampu melepas sarung tangan ☐ ☐
16 Lakukan cuci tangan 6 Mampu melakukan cuci tangan 6
☐ ☐
langkah langkah setelah tindakan dilakukan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☑ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
(.………………………………………..) (………………………………………..)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaia
n
 NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya Tidak
IUK
Apakah saudara Mampu memperkenalkan diri kepada pasien
mampu (mengucapkan salam, menyebutkan nama
menyampaikan dan peran), dan mengidentifikasi pasien
1.1   □ ☐
salam dengan minimal dua dari 3 identifikasi
terapeutik pada pasien (nama, tgl lahir dan nomer RM)
klien?
Cara menjelaskan tindakan yang akan di
lakukan
Lakukan 5 s (senyum, salam, sapa,
sopan dan santun)
Identifikasi pasien
Bagaimana cara Jelaskan tindakan
saudara Atur posis pasien dan privasi pasien
menjelaskan Dekatkan alat kepada pasien
2.1 □ ☐
tindakan yang Letakan pengalas didada
Periksa kepatenan ngt dan residu lambung
akan dilakukan
Tunda pemberian makanan jika residu lebih
kepada pasien? dari 50 cc
Cara memasukan makanan melalui catheter
tip atau spuit
Bilas selang dengan air minum dan tutup
kembali ujung selang
Pertahankan semifowler selama 30 menit
setelah pemberian nutrisi
Rapikan alat yang digunakan

Apakah saudari
mampu
memperhatikan Mampu memperhatikan respon pasien
1.1 respon pasien melalui perubahan nadi, nilai tekakanan □ ☐
selama darah dan skala nyeri pasien
perubahan
posisi
2.1 Apakah saudari Mampu melaksanakan pencegahan resiko □ ☐
mampu jatuh sesuai sengan SPO, meliputi :
menjaga pasien
 1. Asesmen resiko jatuh
2. Pemasangan klip resiko jatuh (warna
kuning)
jangan sampai
3. Pencegahan risiko jatuh sesuai
terjatuh selama
klasifikasinya
pergerakan?
4. Edukasi risiko jatuh

Apakah saudari
mampu
memperhatikan Mampu memperhatikan respon pasien
1.1 respon pasien melalui perubahan nadi, nilai tekanan darah □ ☐
selama dan skala nyeri pasien
perubahan
posisi?

□ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
(.………………………………….) (.………………………………….)
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
1.1 Apakah saudara mampu mencatat respon Poin penting yang di
pasien? catat yaitu tingkat
kesadaran pasien,
seperti respon
☐ ☐
membuka mata, cek
nadi, dan gerakan
motoric, serta tingkat
nyeri.
2.1 Bagaimana cara saudara mencatat dan Mampu mencatat
melaporkan kondisi kulit di daerah punggung dan melaporkan,
kepada perawat penanggung jawab? Setelah memeriksa
kondisi kulit,
selanjutnya di catat ☐ ☐
di berkas pasien
kemudian antuk di
laporkan ke perawat
penanggung jawab.

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
    

   
( …………………………….. ) (………………………………..)
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit :
Judul Unit : Memberikan nutrisi melalui NGT

Nama Assesor : Nomor Registrasi :

Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk
kerja yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen
yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1. Salam terapeutik 1.1 Mampu menyampaikan
disampaikan kepada Salam terapeutik pada
klien/pasien klien
2. Tindakan yang akan 2.1. Mampu menjelaskan
dilakukan dijelaskan tindakan yang akan
kepada klien/pasien dilakukan kepada pasien
3. Respon klien/pasien 3.1. Mampu menilai
dinilai untuk mengetahui respon pasien untuk
kesiapan klien/pasien mengetahui kesiapan
dalam menerima pasien dalam menerima
tindakan yang akan tindakan yang akan
 dilakukan dilakukan

 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/ pasien untuk duduk di tempat tidur

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
Identifikasi pasien Mampu mengidentifikasi
pasien secara benar sesuai
peraturan yang berlaku di
rumah sakit
Persiapan alat yang Mampu menjelaskan dan
dibutuhkan menyiapkan alat dan bahan
yang dibutuhkan
Catheter tip 20-50 cc
Sarung tangan bersih
Stetoscope
Makanan cair
Air minum
Tisu
pengalas
Lakukan prinsip 6 benar Mampu menjelaskan atau
terhadap therapy nutrisi mendemonstrasikan prinsip 6
yang diberikan benar
Lakukaan kebersihan Mampu mendemonstrasikan
tangan 6 langkah
Pakai sarung tangan bersih Mampu memakai sarung
tangan bersih

 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan evaluasi

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Respon klien/pasien 1.1 Mampu memperhatikan    
selama perubahan posisi respon pasien selama
diperhatikan perubahan posisi
2. Tanda-tanda vital 2.1 Mampu memeriksa tanda-    
klien/pasien (nadi, tanda vital pasien (TD,
pernafasan, tekanan Nadi, Pernafasan dan
darah) diperiksa Suhu)
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
 Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    
1. Respon klien/pasien 1.1. Mampu mencatat    
dicatat respon pasien
2. Kondisi kulit di daerah 2.1. Mampu mencatat dan    
punggung dicatat dan melaporkan kondisi kulit
dilaporkan kepada di daerah punggung
perawat penanggung kepada perawat
jawab penanggung jawab
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai  
□ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai □ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen □ ☐
dan sumber Assesmen serta jadwal Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung  
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan □ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki □ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
□ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung  
□ ☐
setelah Assesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen  
□ ☐
Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen □ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
□ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 

Catatan Pelaksanaan Assesmen :

Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Assesmen :
 (Master Assesor/Personil Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil assesmen/uji kompetensi    
serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.   _________
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)  
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit __________________ Tgl._____________
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl.____________
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl.____________
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai
seluruh proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen □ □ □ □

● Pra Assesmen □ □ □ □
● Pelaksanaan Assesmen □ □ □ □
● Keputusan Assesmen □ □ □ □
● Umpan balik Assesmen □ □ □ □
● Pencatatan Assesmen □ □ □ □
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri □ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan
□ ☐
1. Pembukaan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen □ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi □ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
□ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen berbasis
□ ☐
kompetensi kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen □ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
□ ☐
tujuan atau yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
penilaian □ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Assesmen :
4. Menjelaskan
& ● Metoda Assesmen yang digunaka
□ ☐
menegosiasik ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
an prosedur/ yang diperlukan
perencanaan
Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
penilaian □ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen □ ☐  
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
5. Memverifikas yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
□ ☐
i bukti-bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
pendukung memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti □ ☐  
 diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria
bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal □ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Banjarnegara, __________________
   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
□ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
□ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi □ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
□ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, □ ☐
2. Mengkonfirmasi Assesmen Mandiri)
kan tujuan / Mengkonfirmasikan perencanaan /
konteks prosedur Assesmen :
Assesmen &
● Metode Assesmen yang digunakan
□ ☐
prosedur /
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
□ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen yang
□ ☐
akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) □ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisasi Menginformasikan kepada Personil yang
□ ☐
kan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) dan □ ☐
tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☑ ☐
4. Mengumpulkan & pekerjaan sebelumnya
bukti  
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar □ ☐
 pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
□ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti □ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen □ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria  
□ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan dimensi  
□ ☐
Assesmen kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
□ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap □ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Feed-
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan  
back □ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
□ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan □ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☑ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen :

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : ……………………….