FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.032.01 Memberikan Asuhan Kepada SKKNI
Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-
Operative.
2

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐
Memberikan Obat
STR ☐ ☐ ☐ ☐
Dengan Aman Dan
SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Benar
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan

Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.032.01

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-
Operative.

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Data klien/pasien 1.1.1. Mampu Bagamana cara anda melakukan
mencakup pemeriksaan mengumpulkan Data pengkajian pada pasien
fisik, riwayat penyakit, klien/pasien preoperative?
riwayat alergi, status mencakup
keseluruhan sistem pemeriksaan fisik,
(ginjal, hepar, neuro, riwayat penyakit,
muskular), cardiac dan riwayat alergi, status ☐ ☐
respiratory, tanda-tanda keseluruhan sistem
vital serta tes (ginjal, hepar, neuro,
diagnostik dan muskular), cardiac
laboratorium dan respiratory,
(pemeriksaan darah, tanda-tanda vital serta
urinalysis, ECG, chest tes diagnostik dan
 radiograph dan laboratorium
golongan darah) (pemeriksaan darah,
dikumpulkan urinalysis, ECG,
chest radiograph dan
golongan darah)
1.2. Faktor risiko 1.2.1. Mampu Jelaskan cara mengidentifikasi factor
diidentifikasi mengidentifikasi resiko ☐ ☐
faktor resiko
1.3. Pengetahuan dan 1.3.1. Mampu menilai Bagaimana cara anda untuk untuk ☐
pemahaman Pengetahuan dan menilai pengetahuan dan
klien/pasien tentang pemahaman pemahaman klien tetntang operasi
☐
operasi dinilai klien/pasien tentang
operasi
1.4. Data yang terkumpul 1.4.1. Mampu Menganalisa Bagaimana cara anda menganalisa ☐
☐
dianalisa Data yang terkumpul data yang terkumpul
1.5. Diagnosa keperawatan 1.5.1. Mampu menentukan Bagaiman anda menentukan ☐
dan rencana tindakan Diagnosa diagnose keperwatan dan rencana
☐
ditentukan keperawatan dan tindakan
rencana tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1. Pengetahuan dan 2.1.1. Mampu Bagaimana cara anda menyampaikan
pemahaman menyampaikan salam salam salam kepada pasien
☐ ☐
klien/pasien tentang
operasi dinilai
2.2. Informed consent yang 2.2.1. Mampu Bagaiman anda menyampaikan nama
ditanda tangani menyampaikan nama dan tugas pada inform consent
☐ ☐
klien/pasien/ keluarga dan tugas
disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis: 2.3.1. Mampu menjelaskan Bagaiman cara anda menjelaskan
prosedur-prosedur Kebutuhan Kebutuhan psikologis: prosedur-
khusus menjelang psikologis: prosedur- prosedur khusus menjelang operasi
operasi (pengosongan prosedur khusus (pengosongan lambung, pencukuran
lambung, pencukuran menjelang operasi daerah yang akan dioperasi,
daerah yang akan (pengosongan kemungkinan diet, pemberian cairan,
☐ ☐
dioperasi, kemungkinan lambung, pencukuran status puasa)
diet, pemberian cairan, daerah yang akan
status puasa) dijelaskan dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan,
status puasa)
2.4. Rencana pemberian 2.4.1. Mampu Bagaimana cara anda menyampaikan
obat premedikasi dan menyampaikan rencana pemberian obat premedikasi
tujuannya disampaikan Rencana pemberian dan tujuannya ☐ ☐
obat premedikasi dan
tujuannya
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
3.1. Hal-hal yang terkait 3.1.1. Mampu mengajarkan
dengan operasi yang Hal-hal yang terkait
akan dijalani, diajarkan dengan operasi yang
kepada klien (Batuk akan dijalani,
efektif, diajarkan kepada
Menejemen/mengatur klien (Batuk efektif,
nyeri, Ambulasi) Menejemen/mengatur
diajarkan kepada pasien nyeri, Ambulasi)
kepada pasien.
3.2. Prosedur pengosongan 3.2.1. Mampu melakukan
lambung/huknah Prosedur
dilakukan sesuai SOP pengosongan
lambung/huknah
sesuai SOP
3.3. Pencukuran daerah 3.3.1. Mampu melakukan
yang akan dilakukan Pencukuran daerah
operasi dilakukan yang akan dilakukan
sesuai SOP operasi sesuai SOP
3.4. Obat-obat pre-medikasi 3.4.1. Mampu memberikan
diberikan sesuai SOP Obat-obat pre-
pemberian obat medikasi sesuai SOP
pemberian obat
3.5. Klien/pasien 3.5.1. Mampu
dipuasakan mengidentifikasi
diidentifikasi pasien dipuasakan
3.6. Identifikasi klien/pasien 3.6.1. Mampu
yang dipuasakan mengidentifikasi
pasien yang
dipuasakan
3.7. Check list pre-operative 3.7.1. Mampu menyiapkan
disiapkan Check list pre-
operative
Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Bagaimana cara anda mengajarkan
hal-hal yang terkait dengan operasi
yang akan dijalani, diajarkan kepada
klien (Batuk efektif,
Menejemen/mengatur ☐ ☐
nyeri, Ambulasi) kepada pasien
Bagaimana cara Mampu melakukan
Prosedur pengosongan
lambung/huknah sesuai SOP ☐ ☐
Bagaimana cara anda melakukan
Pencukuran daerah yang akan
☐ ☐
dilakukan operasi sesuai SOP
Bagaimana cara memberikan Obat-
obat pre-medikasi sesuai SOP
☐ ☐
pemberian obat
Bagaiman cara mengidentifikasi
pasien dipuasakan ☐ ☐
Bagaimana cara mengidentifikasi
pasien yang dipuasakan
☐ ☐
Bagaimana cara menyiapkan Check
list pre-operative ☐ ☐

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
4.1. Respon fisik terhadap 4.1.1. Mampu Bagaimana cara mengobservasi
tindakan keperawatan mengobservasi Respon fisik terhadap tindakan
☐ ☐
di observasi Respon fisik terhadap keperawatan
tindakan keperawatan
4.2. Respon sikologi 4.2.1. Mampu Bagaimana cara mengobservasi
terhadap tindakan mengobservasi Respon sikologi terhadap tindakan
keperawatan di Respon sikologi keperawatan ☐ ☐
observasi diobservasi terhadap tindakan
keperawatan
4.3. Rencana tindak lanjut 4.3.1. Mampu melakukan Bagaimana cara melakukan Rencana
dilakukan sesuai Rencana tindak lanjut tindak lanjut sesuai kebutuhan ☐ ☐
kebutuhan sesuai kebutuhan
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
5.1. Data tindakan 5.1.1. Mampu mencatat Bagaimana cara anda mencatat Data
keperawatan dicatat Data tindakan tindakan keperawatan ☐ ☐
keperawatan
5.2. Respon klien/pasien 5.2.1. Mampu mencatat Bagaimana cara mencatat respon
☐ ☐
dicatat Respon Klien pasien

Rekomendasi :

Catatan :

Assesi Assesor

( ) ( )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Kode Unit : KES.PG02.032.01

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-
Operative
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data klien/pasien mencakup 1.1.1. Mampu mengumpulkan L Observasi Instrumen Cek list
pemeriksaan fisik, riwayat Data klien/pasien Observasi observasi,CPPT, RM.
penyakit, riwayat alergi, status mencakup pemeriksaan
keseluruhan sistem (ginjal, hepar, fisik, riwayat penyakit,
neuro, muskular), cardiac dan riwayat alergi, status
respiratory, tanda-tanda vital serta keseluruhan sistem (ginjal,
tes diagnostik dan laboratorium hepar, neuro, muskular),
(pemeriksaan darah, urinalysis, cardiac dan respiratory,
ECG, chest radiograph dan tanda-tanda vital serta tes
golongan darah) dikumpulkan diagnostik dan
laboratorium (pemeriksaan
darah, urinalysis, ECG,
chest radiograph dan
golongan darah)
1.2. Faktor risiko diidentifikasi 1.2.1. Mampu mengidentifikasi L Observasi Instrumen Cek list
faktor resiko Observasi observasi,CPPT, RM.
1.3. Pengetahuan dan pemahaman 1.3.1. Mampu menilai L Observasi Instrumen Cek list
klien/pasien tentang operasi dinilai Pengetahuan dan Observasi observasi,CPPT, RM.
pemahaman klien/pasien
tentang operasi
1.4. Data yang terkumpul dianalisa 1.4.1. Mampu Menganalisa Data L Observasi Instrumen Cek list
yang terkumpul Observasi observasi,CPPT, RM.
1.5. Diagnosa keperawatan dan 1.5.1. Mampu menentukan L Observasi Instrumen Cek list
rencana tindakan ditentukan Diagnosa keperawatan dan Observasi observasi,CPPT, RM.
rencana tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
2.1. Pengetahuan dan pemahaman 2.1.1. Mampu menyampaikan L Observasi Isstrument Cek list Observasi
klien/pasien tentang operasi salam Observasi
dinilai
2.2. Informed consent yang ditanda 2.2.1. Mampu menyampaikan L Observasi Isstrument Cek list Observasi, SPO
tangani klien/pasien/ keluarga nama dan tugas Observasi Komunikasi Efektif
disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis: prosedur- 2.3.1. Mampu menjelaskan L Observasi Isstrument Cek list Observasi, SPO
prosedur khusus menjelang Kebutuhan psikologis: Observasi Komunikasi Efektif
operasi (pengosongan lambung, prosedur-prosedur khusus
pencukuran daerah yang akan menjelang operasi
dioperasi, kemungkinan diet, (pengosongan lambung,
pemberian cairan, status puasa) pencukuran daerah yang
dijelaskan akan dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan, status
puasa)
2.4. Rencana pemberian obat 2.4.1. Mampu menyempaikan L Observasi Isstrument Cek list Observasi, SPO
premedikasi dan tujuannya Rencana pemberian obat Observasi Komunikasi Efektif,SPO
disampaikan premedikasi dan Pemberian Obat.
tujuannya
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Hal-hal yang terkait dengan 3.1.1. Mampu mengajarkan Hal- L Observasi Isstrument Cek list Observasi, SPO
Observasi Komunikasi Efektif,SPO
 operasi yang akan dijalani, hal yang terkait dengan Batuk efektif,SPO
diajarkan kepada klien (Batuk operasi yang akan dijalani, manajemen nyeri, SPO
efektif, Menejemen/mengatur diajarkan kepada klien ambulasi
nyeri, Ambulasi) diajarkan kepada (Batuk efektif,
pasien Menejemen/mengatur
nyeri, Ambulasi) kepada
pasien.
3.2. Prosedur pengosongan 3.2.1. Mampu melakukan L Observasi Instrumen Komunikasi Efektif,SPO
lambung/huknah dilakukan sesuai Prosedur pengosongan observasi pengosongan
SOP lambung/huknah sesuai lambung/huknah.
SOP
3.3. Pencukuran daerah yang akan 3.3.1. Mampu melakukan L Observasi Instrumen Komunikasi
dilakukan operasi dilakukan sesuai Pencukuran daerah yang observasi efektif,CPPT,RM,Ceklist
SOP akan dilakukan operasi observasi
sesuai SOP
3.4. Obat-obat pre-medikasi diberikan 3.4.1. Mampu memberikan Obat- L Observasi Instrumen Komunikasi efektif,CPPT,
sesuai SOP pemberian obat obat pre-medikasi sesuai observasi Ceklist observasi, SPO
SOP pemberian obat Pemberian obat
3.5. Klien/pasien dipuasakan 3.5.1. Mampu mengidentifikasi L Observasi Instrumen Komunikasi efektif,CPPT,
diidentifikasi pasien dipuasakan observasi Ceklist observasi, SPO
persiapan pasien pre operatif
3.6. Identifikasi klien/pasien yang 3.6.1. Mampu mengidentifikasi L Observasi Instrumen Komunikasi efektif,CPPT,
dipuasakan pasien yang dipuasakan observasi Ceklist observasi, SPO
persiapan pasien pre operatif
3.7. Check list pre-operative disiapkan 3.7.1. Mampu menyiapkan Check L Observasi Instrumen Komunikasi efektif,CPPT,
list pre-operative observasi Ceklist observasi,RM, SPO
persiapan pasien pre operatif
Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Respon fisik terhadap tindakan 4.2.1. Mampu mengobservasi L Observasi Instrumen SPO Pengukuran TTV,
keperawatan di observasi Respon fisik terhadap observasi Ceklist
tindakan keperawatan observasi,Tensimeter,oximet
 ri,
Pengukuran
suhu,stetoskop,jam
tangan,alat tulis.
4.2. Respon sikologi terhadap tindakan 4.2.1. Mampu mengobservasi L Observasi Instrumen CPPT,ceklist
keperawatan di observasi Respon sikologi terhadap observasi observasi,RM,alat tulis.
diobservasi tindakan keperawatan
4.3. Rencana tindak lanjut dilakukan 4.3.1. Mampu melakukan L Observasi Instrumen CPPT,ceklist observasi,
sesuai kebutuhan Rencana tindak lanjut observasi
sesuai kebutuhan
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1. Data tindakan keperawatan dicatat 5.1.1. Mampu mencatat Data
tindakan keperawatan
5.2. Respon klien/pasien dicatat 5.2.1. Mampu mencatat Respon
Klien

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk
ujian asessmen kompetensi

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☐ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☐ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☐ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor

( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida

IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:

Assesi Assesor

( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor

( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor

( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit :
Judul Unit :

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi

Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
1.1. Data klien/pasien mencakup
pemeriksaan fisik, riwayat
penyakit, riwayat alergi,
status keseluruhan sistem
(ginjal, hepar, neuro,
muskular), cardiac dan
respiratory, tanda-tanda vital
serta tes diagnostik dan
laboratorium (pemeriksaan
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja
1.1.1. Mampu mengumpulkan
Data klien/pasien
mencakup pemeriksaan
fisik, riwayat penyakit,
riwayat alergi, status
keseluruhan sistem
(ginjal, hepar, neuro,
muskular), cardiac dan
respiratory, tanda-tanda
 darah, urinalysis, ECG, chest vital serta tes diagnostik
radiograph dan golongan dan laboratorium
darah) dikumpulkan (pemeriksaan darah,
urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan
darah)
1.2. Faktor risiko diidentifikasi 1.2.1. Mampu mengidentifikasi
faktor resiko
1.3. Pengetahuan dan pemahaman 1.3.1. Mampu menilai
klien/pasien tentang operasi Pengetahuan dan
dinilai pemahaman klien/pasien
tentang operasi
1.4. Data yang terkumpul 1.4.1. Mampu Menganalisa
dianalisa Data yang terkumpul
1.5. Diagnosa keperawatan dan 1.5.1. Mampu menentukan
rencana tindakan ditentukan Diagnosa keperawatan
dan rencana tindakan
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
2.1. Pengetahuan dan pemahaman 2.1.1. Mampu menyampaikan
klien/pasien tentang operasi salam
dinilai
2.2. Informed consent yang 2.2.1. Mampu menyampaikan
ditanda tangani klien/pasien/ nama dan tugas
keluarga disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis: 2.3.1. Mampu menjelaskan
prosedur-prosedur khusus Kebutuhan psikologis:
menjelang operasi prosedur-prosedur
(pengosongan lambung, khusus menjelang
pencukuran daerah yang akan operasi (pengosongan
dioperasi, kemungkinan diet, lambung, pencukuran
pemberian cairan, status daerah yang akan
puasa) dijelaskan dioperasi, kemungkinan
diet, pemberian cairan,
status puasa)
2.4. Rencana pemberian obat 2.4.1. Mampu menyempaikan
premedikasi dan tujuannya Rencana pemberian obat
disampaikan premedikasi dan
tujuannya
 Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-
operative teaching
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
3.1. Hal-hal yang terkait 3.1.1. Mampu mengajarkan
dengan operasi yang akan Hal-hal yang terkait
dijalani, diajarkan kepada dengan operasi yang
klien (Batuk efektif, akan dijalani, diajarkan
Menejemen/mengatur kepada klien (Batuk
nyeri, Ambulasi) diajarkan efektif,
kepada pasien Menejemen/mengatur
nyeri, Ambulasi) kepada
pasien.
3.2. Prosedur pengosongan 3.2.1. Mampu melakukan
lambung/huknah dilakukan Prosedur pengosongan
sesuai SOP lambung/huknah sesuai
SOP
3.3. Pencukuran daerah yang 3.3.1. Mampu melakukan
akan dilakukan operasi Pencukuran daerah yang
dilakukan sesuai SOP akan dilakukan operasi
sesuai SOP
3.4. Obat-obat pre-medikasi 3.4.1. Mampu memberikan
diberikan sesuai SOP Obat-obat pre-medikasi
pemberian obat sesuai SOP pemberian
obat
3.5. Klien/pasien dipuasakan 3.5.1. Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi pasien dipuasakan
3.6. Identifikasi klien/pasien 3.6.1. Mampu mengidentifikasi
yang dipuasakan pasien yang dipuasakan
3.7. Check list pre-operative 3.7.1. Mampu menyiapkan
disiapkan Check list pre-operative
 Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
4.1. Respon fisik terhadap 4.1.1. Mampu mengobservasi
tindakan keperawatan di Respon fisik terhadap
observasi tindakan keperawatan
4.2. Respon sikologi terhadap 4.2.1. Mampu mengobservasi
tindakan keperawatan di Respon sikologi terhadap
observasi diobservasi tindakan keperawatan
4.3. Rencana tindak lanjut 4.3.1. Mampu melakukan
dilakukan sesuai kebutuhan Rencana tindak lanjut
sesuai kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan
Komponen Assesmen Mandiri Bukti – bukti Keputusan
 B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
5.1. Data tindakan keperawatan 5.1.1. Mampu mencatat Data
dicatat tindakan keperawatan
5.2. Respon klien/pasien dicatat 5.2.1. Mampu mencatat
Respon Klien
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☐ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☐ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☐ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☐ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☐ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☐ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua
☐ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
☐ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. Januari 2023
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini       dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :
___________________ Tgl. Januari 2023
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. Januari 2023
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen:

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, Januari 2023

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : Januari 2023