FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK01.003.01 Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial SKKNI
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Hari :

Tempat : Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.VK01.003.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Kuman penyebab 1.1.1. Mampu
infeksi diidentifikasi mengidentifikasi
☑ ☐
Kuman penyebab
infeksi
1.2. Kondisi yang 1.2.1. Mampu ☑ ☐
mempermudah menhidentifikasi
penyebaran infeksi Kondisi yang
seperti: luka, penurunan mempermudah
sistem imun penyebaran infeksi
diidentifikasi seperti: luka,
penurunan sistem
 imun
1.3. Cara penyebaran 1.3.1. Mampu menjelaskan
infeksi dijelaskan Cara penyebaran ☑ ☐
infeksi
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
2.1. Tujuan dan teknik 2.1.1. Mampu menjelaskan
pencegahan infeksi Tujuan dan teknik
☑ ☐
nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial
2.2. Ketertiban klien/pasien 2.2.1. Mampu
terhadap pencegahan mengidentifikasi
infeksi Ketertiban ☑ ☐
dijelaskan/diidentifikasi klien/pasien terhadap
pencegahan infeksi
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
3.1. Cuci tangan dilakukan 3.1.1. Mampu melakukan
☑ ☐
cuci tangan
3.2. Prinsip aseptik dan anti 3.2.1. Mampu
septik digunakan menggunakan Prinsip
selama menggunakan aseptik dan anti
alat-alat steril dan septik selama ☑ ☐
tindakan steril menggunakan alat-
alat steril dan
tindakan steril
3.3. Proteksi dengan standar 3.3.1. Mampu melakukan
universal precaution Proteksi dengan
dilakukan sesuai SOP standar universal
precaution sesuai
SOP
3.4. Teknik isolasi 3.4.1. Mampu melakukan
klien/pasien infeksi Teknik isolasi
dilakukan klien/pasien infeksi
3.5. Penanganan sampah 3.5.1. Mampu melakukan
medis dan non medis Penanganan sampah
dilakukan sesuai SOP medis dan non medis
sesuai SOP
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
4.1. Sistem pencatatan 4.1.1. Mampu menjelaskan
infeksi nosokomial Sistem pencatatan ☑ ☐
dijelaskan infeksi nosokomial
4.2. Kejadian infeksi dicatat 4.2.1. Mampu mencatat dan
dan dilaporkan melaporkan Kejadian ☑ ☐
infeksi

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK01.003.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Kuman penyebab infeksi 1.1.1. Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi Kuman penyebab infeksi
1.2. Kondisi yang mempermudah 1.2.1. Mampu menhidentifikasi
penyebaran infeksi seperti: luka, Kondisi yang
penurunan sistem imun mempermudah penyebaran
diidentifikasi infeksi seperti: luka,
penurunan sistem imun
1.3. Cara penyebaran infeksi dijelaskan 1.3.1. Mampu menjelaskan Cara
penyebaran infeksi
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Tujuan dan teknik pencegahan 2.1.1. Mampu menjelaskan
infeksi nosokomial dijelaskan Tujuan dan teknik
pencegahan infeksi
nosokomial
2.2. Ketertiban klien/pasien terhadap 2.2.1. Mampu mengidentifikasi
pencegahan infeksi Ketertiban klien/pasien
dijelaskan/diidentifikasi terhadap pencegahan
infeksi
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Cuci tangan dilakukan 3.1.1. Mampu menjelaskan
Tujuan dan teknik
pencegahan infeksi
nosokomial
3.2. Prinsip aseptik dan anti septik 3.2.1. Mampu mengidentifikasi
digunakan selama menggunakan Ketertiban klien/pasien
alat-alat steril dan tindakan steril terhadap pencegahan
infeksi
3.3. Proteksi dengan standar universal 3.3.1. Mampu melakukan
precaution dilakukan sesuai SOP Proteksi dengan standar
universal precaution sesuai
SOP
3.4. Teknik isolasi klien/pasien infeksi 3.4.1. Mampu melakukan Teknik
dilakukan isolasi klien infeksi
3.5. Penanganan sampah medis dan 3.5.1. Mampu melakukan
non medis dilakukan sesuai SOP Penanganan sampah medis
dan non medis sesuai SOP
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1. Sistem pencatatan infeksi 4.1.1. Mampu menjelaskan
nosokomial dijelaskan Sistem pencatatan infeksi
nosokomial
4.2. Kejadian infeksi dicatat dan 4.2.1. Mampu mencatat dan
dilaporkan melaporkan Kejadian
infeksi

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Eni kuswati Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( ) ( )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N
O Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IU a k
K
  ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.VK01.003.01

Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Kuman penyebab infeksi 1.1.1. Mampu mengidentifikasi

diidentifikasi
1.2. Kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi seperti:
luka, penurunan sistem imun
diidentifikasi
1.3. Cara penyebaran infeksi
dijelaskan
√ √
Kuman penyebab infeksi
1.2.1. Mampu menhidentifikasi
Kondisi yang
mempermudah penyebaran √ √
infeksi seperti: luka,
penurunan sistem imun
1.3.1. Mampu menjelaskan Cara
penyebaran infeksi
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1. Tujuan dan teknik 2.1.1. Mampu menjelaskan    

pencegahan infeksi Tujuan dan teknik
√ √
nosokomial dijelaskan pencegahan infeksi
nosokomial
2.2. Ketertiban klien/pasien 2.2.1. Mampu mengidentifikasi    
terhadap pencegahan infeksi Ketertiban klien/pasien
√ √
dijelaskan/diidentifikasi terhadap pencegahan
infeksi
 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    

3.1. Cuci tangan dilakukan 3.1.1. Mampu melakukan cuci    

√ √
tangan
3.2. Prinsip aseptik dan anti 3.2.1. Mampu menggunakan    
septik digunakan selama Prinsip aseptik dan anti
menggunakan alat-alat septik selama menggunakan √ √
steril dan tindakan steril alat-alat steril dan tindakan
steril
3.3. Proteksi dengan standar 3.3.1. Mampu melakukan Proteksi
universal precaution dengan standar universal √ √
dilakukan sesuai SOP precaution sesuai SOP
3.4. Teknik isolasi klien/pasien 3.4.1. Mampu melakukan Teknik
infeksi dilakukan isolasi klien/pasien infeksi
3.5. Penanganan sampah medis 3.5.1. Mampu melakukan
dan non medis dilakukan Penanganan sampah medis
sesuai SOP dan non medis sesuai SOP
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    

4.1. Sistem pencatatan infeksi 4.1.1. Mampu menjelaskan sistem    

nosokomial dijelaskan
4.2. Kejadian infeksi dicatat
dan dilaporkan
pencatatan infeksi √ √
nosokomial
4.2.1. Mampu mencatat dan    
melaporkan Kejadian √ √
infeksi
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022