FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Ns. Elvira Geery Pontoh, S.Kep
Tempat / tgl. lahir : Kadoodan / 16 Juni 1993
Jenis kelamin           : Perempuan
No Hp : 082250484537
Alamat email : vigriel@ymail.com
Jenjang Pendidikan : S1 Keperawatan Ners
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK 2 Ke PK 3)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasii☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.VK02.002.01 Melakukan Perawatan Perineum (Vulva SKKNI
Hygiene)
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( Ns. Elvira G. Pontoh, S.Kep) ( Ns. Aghata Christie Jelita Angkouw,
S.Kep)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Ns. Aghata Nomor Registrasi :

Assesor Angkouw
Nama Assesi : Ns. Elvira Pontoh Hari : Rabu

Tempat : RSUD Mitra Sehat Tanggal & : 01 Juni 2022 Jam 13.00
Waktu WITA

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.VK02.002.01

Judul Unit : Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene)

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1 Salam terapeutik 1.1.1 Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara mampu
disampaikan kepada menyampaikan menyampaikan salam terapeutik
klien/pasien dan Salam terapeutik kepada klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu? ☑ ☐
keluarga pada saat kepada klien/pasien
bertemu dan keluarga pada
saat bertemu
1.2. Evaluasi/validasi data 1.2.1 Mampu melakukan 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
☑ ☐
dilakukan Evaluasi/validasi data melakukan evaluasi/validasi data?
1.3 Kontrak (waktu, 1.3.1 Mampu melakukan 1.3.1.1 Apakah saudara mampu ☑ ☐
tempat, topik) Kontrak (waktu, melakukan kontrak (waktu, tempat,
dilakukan tempat, topik) topik)
1.4 Tujuan dan cara 1.4.1 Mampu menjelaskan 1.4.1.1 Apakah saudara mampu
perawatan perineum Tujuan dan cara menjelaskan tujuan dan cara
dijelaskan perawatan perineum perawatan perineum?
1.5 Vulva diperiksa 1.5.1 Mampu memeriksa 1.5.1.1 Apakah saudara mampu
apakah ada tanda Vulva apakah ada memeriksa vulva apakah ada tanda ☑ ☐
peradangan tanda peradangan peradangan ?
1.6 Alat dan bahan 1.6.1. Mampu 1.6.1.1. Apakah saudara mampu
diidentifikasi dengan Mengidentifikasi Alat dan mengidentifikasi alat dan
tepat dan sesuai bahan dengan tepat dan sesuai ☑ ☐
bahan dengan tepat dan
dengan kebutuhan. dengan kebutuhan?
sesuai dengan kebutuhan
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
2.1 Troli 2.1.1 Mampu
dibersihkan membersihk 2.1.1.1 Apakah saudara mampu
dengan an Troli membersihkan troli dengan ☑ ☐
desinfektan. dengan
desinfektan. desinfektan?

2.2 Alat dan bahan 2.2.1 Mampu

yang mengambil
dibutuhkan dan 2.2.1.1 Apakah saudara mampu
diambil dan
menyusun mengambil dan menyusun alat dan
disusun secara ☑ ☐
Alat dan bahan bahan yang dibutuhkan secara
lengkap pada yang
troli. lengkap pada troli?
dibutuhkan
secara lengkap
pada troli
2.3 Trolidibawa ke 2.3.1 Mampu
dekat membawa
klien/pasien troli ke dekat 2.3.1.1 Apakah saudara mampu
dengan sisi klien/pasien membawa troli ke dekat
muka troli ☑ ☐
dengan sisi klien/pasien dengan sisi muka troli
mengarah pada muka troli mengarah pada perawat?
perawat. mengarah pada
perawat.
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan perawatan perineum
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
3.1 Tangan 3.1.1 Mampu 3.1.1 Apakah saudara mampu ☑ ☐
dicuci sampai melakukan
batas siku Tindakan cuci
dengan melakukan Tindakan cuci tangan
tangan sampai
antiseptik. sampai batas siku dengan aseptik
batas siku
dengan aseptik
3.2 Alas 3.2.1 Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara Mampu
diletakkan di meletakkan meletakkan alas di bawah bokong
bawah bokong alas di bawah klien/pasien? ☑ ☐
klien/pasien. bokong
klien/pasien
3.3 Bedpan 3.3.1 Mampu
diletakkan di meletakkan 3.3.1.1 Apakah saudara Mampu
bawah bokong bedpan di bawah meletakkan bedpan di bawah ☑ ☐
klien/pasien bokong bokong klien/pasien
klien/pasien
3.4 Posisi 3.4.1 Mampu
diatur 3.4.1.1 Apakah saudara Mampu
mengatur ☑ ☐
mengatur posisi pasien?
posisi pasien
3.5 Wanita :po 3.5.1 Mampu
sisi dorsal mengatur
recumbent posisi dorsal 3.5.1.1 Apakah saudara Mampu
dengan
recumbent mengatur posisi dorsal recumbent
lutut flexi ☑ ☐
dan kedua dengan lutut dengan lutut flexi dan kedua kaki
kaki flexi dan direntangkan?
direntangka kedua kaki
n direntangkan
3.6 Pria : posisi 3.6.1 Mampu
supine mengatur
dengan posisi kaki 3.6.1.1 Apakah saudara mampu
kaki
abduksi mengatur posisi kaki abduksi ☑ ☐
abdukasi
Privasi privasi privasi klien/pasien pria?
klien/pasie klien/pasien
n dijaga pria
3.7 Sarung 3.7.1 Mamp
tangan ☐
u memakai 3.7.1.1 Apakah saudara Mampu
bersih ☑
sarung tangan memakai sarung tangan bersih?
dipakai
bersih

3.8 Area vulva 3.8.1 Mamp 3.8.1.1 Apakah saudara mampu

dibersihkan ☑ ☐
u membersihkan membersihkan area vulva?
 area vulva
3.9 Vulva 3.9.1 Mamp
dibersihkan 3.9.1.1 Apakah saudara mampu
u membersihkan ☑ ☐
membersihkan vulva?
vulva
3.10 Klien 3.10.1 Mamp
diatur ke u mengatur klien 3.8.1.1 Apakah saudara mampu
☑ ☐
posisi ke posisi nyaman mengatur klien ke posisi nyaman?
nyaman
3.11 Rencana 3.11.1 Mamp
tindak u menyusun 3.11.2 Apakah saudara mampu
lanjut ☑ ☐
rencana tindak menyusun rencana tindak lanjut?
disusun
lanjut
3.12 Kontrak 3.12.1 Mamp
yang akan u melakukan
datang 3.12.1.1 Apakah saudara mampu
kontrak yang
(waktu, melakukan kontrak yang akan ☑ ☐
akan datang
tempat dan datang?
topik)
dilakukan
Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan alat
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
4.1 Alat 4.1.1 Mampu
dibersihka 4.1.1.1 Apakah saudara Mampu
membersihkan
n dengan membersihkan alat dengan ☑ ☐
alat dengan
antiseptik. antiseptic?
antiseptik
4.2 Alat 4.1.2 Mampu
dikembalikan di mengembalika 4.2.1.1 Apakah saudara Mampu
☑ ☐
tempatnya n alat mengembalikan alat ditempatnya?
ditempatnya
4.3 Tangan 4.3.1 Mampu
dicuci 4.3.1.1 Apakah saudara Mampu
mencuci ☑ ☐
mencuci tangan?
tangan
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan dokumentasi
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
5.1 Respon 5.1.1 Mampu 5.1.1.1 Apakah saudara Mampu ☑ ☐
klien/pasien, mencatat respon mencatat respon klien/pasien,
 kondisi vulva klien/pasien,
dicatat pada kondisi vulva kondisi vulva?
dokumen
5.2 Data tentang 5.2.1 Mampu
penggunaan mencatat data
bahan dan tentang 5.2.1.1 Apakah saudara Mampu
peralatan dicatat penggunaan mencatat data tentang penggunaan
dengan bahan dan bahan dan peralatan dengan ☑ ☐
menggunakan peralatan dengan menggunakan format yang
format yang menggunakan ditetapkan?
ditetapkan format yang
ditetapkan

5.3 Konsultasi 5.3.1 Mampu

atau laporan melakukan
langsung kepada konsultasi
dokter atau atau laporan
pihak lain yang langsung
5.3.1.1 Apakah saudara mampu
berwenang kepada pihak
melakukan konsultasi atau laporan
dapat dilakukan, lain yang
langsung kepada pihak lain yang
bila terdapat berwenang
berwenang bila kasus atau hal ☑ ☐
kasus atau hal bila kasus
tertentu yang memerlukan
tertentu yang atau hal
penanganan khusus terhadap
memerlukan tertentu yang
pasien?
penanganan memerlukan
khusus terhadap penanganan
pasien. khusus
terhadap
pasien

Rekomendasi : Asesi menyatakan dirinya kompeten untuk seluruh unjuk kerja yang
diajukan

Catatan : Harap membawa ijazah asli pada saat pelaksanaan asesmen kompetensi
 
Assesi Assesor
    
   
( Ns. Elvira Geery Pontoh, S.Kep ) ( Ns. Aghata Christie Jelita Angkou, S.Kep)
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK02.002.01

Judul Unit : Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene).
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1 Salam terapeutik disampaikan 1.1.1 Mampu L Observasi Checklist Ruangan, meja, kursi
kepada klien/pasien dan keluarga pada menyampaikan Salam
saat bertemu terapeutik kepada
klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
1.2 Evaluasi/validasi data dilakukan 1.2.1 Mampu melakukan L Observasi Checklist Ruangan
Evaluasi/validasi data Tulisan Instrumen Meja, Kursi, Alat tulis
pertanyaan menulis
tulis
1.3 Kontrak (waktu, tempat, topik) 1.3.1 Mampu melakukan L Lisan Instrumen Ruangan
dilakukan Kontrak (waktu, tempat, topik) pertanyaan
lisan
1.4 Tujuan dan cara perawatan 1.4.1 Mampu menjelaskan L Ruangan
perineum dijelaskan Tulis Instrumen Meja, kursi, alat tulis
tujuan dan cara perawatan
perineum pertanyaan
tulis
1.5 Vulva diperiksa apakah ada tanda 1.5.1 Mampu memeriksa L Observasi Checklist Ruangan, Handscoen
peradangan vulva apakah ada tanda
peradangan
1.6 Alat dan bahan diidentifikasi 1.6.1 Mampu L Observasi Checklist Ruangan, meja, kursi
dengan tepat dan sesuai dengan
mengidentifikasi alat dan
kebutuhan.
bahan dengan tepat dan
 sesuai dengan kebutuhan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
2.1 Troli dibersihkan dengan 2.1.1 Mampu L Observasi Checklist Ruangan, troli tindakan
desinfektan. membersihkan troli
dengan desinfektan
2.2 Alat dan bahan yang dibutuhkan 2.2.1 Mampu mengambil L Observasi Checklist Ruangan, troli tindakan
diambil dan disusun secara
dan menyusun alat dan
lengkap pada troli.
bahan yang dibutuhkan
secara lengkap pada troli
2.3 Troli dibawa ke dekat klien/pasien 2.3.1 Mampu membawa L Observasi Checklist Ruangan, troli tindakan
dengan sisi muka troli mengarah
troli ke dekat klien/pasien
pada perawat..
dengan sisi muka troli
mengarah pada perawat

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan perawatan perineum

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3.1 Tangan dicuci sampai 3.1.1 Mampu melakukan L Observasi Checklist Ruangan,
batas siku dengan antiseptik. Tindakan cuci tangan Sabun/handrub
sampai batas siku dengan
aseptik
3.2 Alas diletakkan di bawah 3.2.1 Mampu meletakkan L Observasi Checklist Ruangan, alas
bokong klien/pasien. alas dibawah bokong
klien/pasien
3.3 Bedpan diletakkan di bawah 3.3.1 Mampu meletakkan L Observasi Checklist Ruangan, bedpan
bokong klien/pasien bedpan dibawah bokong
klien/pasien
3.4 Posisi diatur 3.4.1 Mampu mengatur L Observasi Checklist Ruangan
posisi
3.5 Wanita :posisi dorsal 3.5.1 Mampu mengatur L Observasi Checklist Ruangan, tempat tidur,
recumbent dengan lutut flexi dan posisi dorsal recumbent sampiran, selimut
kedua kaki direntangkan dengan lutut flexi dan kedua
kaki direntangkan
3.6 Pria : posisi supine dengan 3.6.1 Mampu mengatur L Observasi Checklist Ruangan, tempat tidur,
kaki abdukasi Privasi posisi kaki abduksi privasi sampiran, selimut
klien/pasien dijaga klien/pasien pria
3.7 Sarung tangan bersih dipakai 3.7.1 Mampu memakai L Observasi Checklist Ruangan, Handscoen
sarung tangan yang bersih
3.8 Area vulva dibersihkan 3.8.1 Mampu membersihkan L Observasi Checklist Ruangan, Baskom, Air
area vulva hangat yang bersih,
Kain/Lap bersih,
Termometer pengukur
suhu
3.9 Vulva dibersihkan 3.9.1 Mampu membersihkan L Observasi Checklist Ruangan, Baskom , Air
vulva hangat, kain/lap bersih,
thermometer pengukur
suhu
3.10 Klien diatur ke posisi 3.10.1 Mampu mengatur L Observasi Checklist Ruangan
nyaman posisi nyaman pasien
3.11 Rencana tindak lanjut 3.11.1 Mampu menyusun L Tulisan Instrumen Ruangan, meja, kursi,
disusun rencana tindak lanjut pertanyaan alat tulis menulis
tulis
3.12 Kontrak yang akan datang 3.12.1 Mampu melakukan L Lisan Instrumen Ruangan, meja, kursi
(waktu, tempat dan topik) kontrak yang akan datang pertanyaan
dilakukan lisan
Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan alat
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1 Alat dibersihkan dengan 4.1.1 Mampu membersihkan L Observasi Checklist Ruangan, Troli
ntiseptic. alat dengan antiseptik tindakan
4.2 Alat dikembalikan di 4.2.1 Mampu L Observasi Checklist Ruangan, troli tindakan
tempatnya mengembalikan alat di
tempatnya
4.3 Tangan dicuci 4.3.1 Mampu mencuci L Observasi Checklist Ruangan, Sabun/
tangan Handrub
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan dokumentasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1 Respon klien/pasien, 5.1.1 Mampu mencatat L Tulisan Instrumen Ruangan, Meja, Kursi,
kondisi vulva dicatat pada respon klien/pasien, kondisi pertanyaan Alat tulis menulis
dokumen vulva pada dokumen tulis
5.2 Data tentang penggunaan 5.2.1 Mampu mencatat data L Tulisan Instrumen Ruangan, meja, kursi,
bahan dan peralatan dicatat tentang penggunaan bahan pertanyaan alat tulis menulis
dengan menggunakan format dan peralatan dengan tulis
yang ditetapkan
menggunakan format yang
ditetapkan
5.3 Konsultasi atau laporan 5.3.1 Mampu melakukan L Observasi Checklist Ruangan, meja, kursi
langsung kepada dokter atau
pihak lain yang berwenang
dapat dilakukan, bila terdapat
kasus atau hal tertentu yang
memerlukan penanganan
khusus terhadap pasien.
konsultasi atau laporan
langsung kepada pihak lain
yang berwenang bila kasus
atau hal tertentu yang
memerlukan penanganan
khusus terhadap pasien

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Ns. Sendy Owu, Kepala ruangan Membantu memfasilitasi untuk  
S.Kep. ujian asessmen kompetensi
 Christin Mutahang  Perawat Membantu memfasilitasi  
pelaksana ruangan 
 Grace Salamate, Kepala Bidang Membanu memfasilitasi  
SKM. M.Kes Keperawatan  pelaksanaan asesmen
komepetensi 
 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
 Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan ☑
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
(Ns. Elvira Geery Pontoh, S.Kep) ( Ns. Aghata Christie Jelita Angkouw, S.Kep)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
1.1..1 Menyampaikan salam “Selamat sore Bapak/Ibu, saya
terapeutik Perawat (sebutkan nama) akan
melakukan tindakan membersihkan ☐ ☐
area vulva Bapak/Ibu, dengan
menggunakan air hangat yang bersih.”
1.2.1 Melakukan Memastikan data identitas pasien :
evaluasi/validasi data - Nama
☐ ☐
- Tanggal/lahir/umur
- Alamat

1.5.1 Melakukan Asesi mampu melakukan pemeriksaan

pemeriksaan tanda- tanda-tanda peradangan vulva
☐ ☐
tanda peradangan
vulva perineum
1.6.1 Sebutkan alat dan Mampu menyebutkan 4 dari 5 alat dan
bahan yang bahan yang dibutuhkan :
dibutuhan dalam 1. Air hangat
pelaksanaan 2. Tisu, lap/kain bersih ☐ ☐
tindakan perawatan 3. Termometer pengukur suhu
perineum 4. Pengalas/Perlak
5. Sampiran
2.1.1 Melakukan Asesi mampu membersihkan
disinfeksi troli troli dengan menggunakan cairan ☐ ☐
disinfektan
2.2.2 Mengambil alat Asesi mengambil alat dna bahan ☐ ☐
dan bahan yang yang dibutuhkan untuk
dibutuhkan pada perawatan perineum pada troli
 troli
2.2.3 Membawa troli ke Asesi membawa troli ke dekat
dekat klien/pasien pasien/klien dengan sisi muka
dengan sisi muka troli mengarah pada perawat ☐ ☐
troli mengarah
pada perawat
3.1.1. Melakukan cuci Asesi mampu melakukan 6
tangan sampai langkah cuci tangan :
batas siku dengan - Gosok telapak tangan dengan
aseptik arah memutar
- Gosok punggung tangan
sampai sela-sela jari
- Gosok telapak tangan sampai
☐ ☐
sela-sela jari
- Gosok bagian dalam tangan
dengan gerakkan mengunci
- Gosok ibu jari dengan arah
memutar
- Gosok ujung jari dengan arah
memutar
3.2.1 Meletakkan alas Asesi mampu meletakkan alas
☐ ☐
dibawah bokong dibawah bokong klien/pasien
3.3.1 Meletakkan Asesi mampu meletakkan
bedpan dibawah bedpan dibawah bokong ☐ ☐
dibawah bokong pasien/klien
3.4.1 Mengatur posisi Asesi mampu mengatur posisi
☐ ☐
nyaman pasien nyaman pasien
3.5.1 Mengatur posisi Asesi mampu mengatur posisi dorsal
dorsal recumbent recumbent dengan lutut flexi dan
dengan lutut flexi kedua kaki direntangkan
☐ ☐
dan kedua kaki
direntangkan pada
pasien wanita
3.6.1 Mengatur posisi Asesi mampu mengatur posisi
kaki abduksi kaki abduksi privasi klien/pasien
☐ ☐
privasi pria
klien/pasien pria
3.7.1 Memakai sarung Asesi menggunakan sarung tangan
☐ ☐
tangan yang bersih yang bersih saat melakukan tindakan
3.8.1 Membersihkan Asesi mampu membersihkan area ☐ ☐
 area vulva vulva, dengan langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Bersihkan vulva dengan
menyiram daerah vulva dengan air
hangat
2. Ambil bedpan dari bokong pasien
3. Tempatkan bengkok ke depan
pasien
4. Lepaskan sarung tangan, dan
memakai kembali sarung tangan
yang baru
5. Ambil kain bersih yang basah
kemudian dengan ibu jari dan jari
telunjuk kiri untuk membuka
vulva
6. Bersihkan vulva mulai dari labia
kiri kemudian ke kanan
7. Keringkan vulva dengan
menggunakan kain/lap kering
8. Ambil alas
9. Pasang celana pasien
10. Rapihkan pasien

3.9.1 Membersihkan Asesi mampu membersihkan vulva

☐ ☐
vulva
3.10. Mengatur posisi Asesi mampu mengatur posisi nyaman
☐ ☐
1 nyaman pasien pasien/klien
4.1.1 membersihkan Asesi mempu membersihkan alat
alat dengan dengan antiseptic dengan langkah-
antiseptik langkah sebagai berikut :
- Semprot permukaan alat
dengan menggunakan cairan
☐ ☐
esinfektan
- Bersihkan permukaan alat
dengan kain/lap bersih
1.

4.2.1 mengembalikan Asesi mampu mengembalikan alat di

☐ ☐
alat di tempatnya tempatnya
4.3.1 mencuci tangan Asesi mampu melakukan 6 angkah
 cuci tangan :
- Gosok telapak tangan dengan
arah memutar
- Gosok punggung tangan
sampai sela-sela jari
- Gosok telapak tangan sampai
sela-sela jari
- Gosok kedua tangan dengan
gerakkan mengunci
- Gosok ibu jari dengan arah
memutar
- Gosok ujung kuku dengan arah
memutar
5.3.1 Melakukan Asesi mampu berkonsultasi atau
konsultasi atau melakukan laporan kepada pihak
laporan langsung berwenang bila ada kasus yang
kepada pihak lain membutuhkan penanganan khusus
yang berwenang terhadap pasien
bila kasus atau hal
tertentu yang
memerlukan
penanganan
khusus terhadap
pasien
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( Ns. Elvira Pontoh, S.Kep) ( Ns. Aghata C.J Angkouw, S.Kep)
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
NO Y Tida
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi
IUK a k
Asesi melakukan kontrak dengan
pasien dengan cara :
1. Menanyakan ketersediaan
Bagaimana cara
pasien untuk dilakukan tindakan
asesi melakukan
1.3.1 2. Menawarkan tempat untuk   ☐ ☐
kontrak dengan
dilakukan tindakan kepada
pasien/klien?
pasien
3. Menyampaikan topik yang
akan dibahas kepada pasien
Asesi melakukan kontrak lanjutan
Bagaimana asesi
dengan klien/pasien dengan cara:
melakukan
1. Menanyakan kesediaan pasien
3.12. kontrak untuk dilakukan tindakan ☐ ☐
1 selanjutnya
berikutnya
dengan
2. Menawarkan waktu kontrak
pasien/klien?
yang akan dilakukan
 Assesi Assesor
 

 
   
( Ns. Elvira Pontoh, S.Kep) (Ns. Aghata Christie Angkouw, S.Kep)
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
1.4. Sebutkan tujuan dan cara perawatan Tujuan perawatan ☐ ☐
1 perineum perineum :
memberikan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman dengan
cara menyehatkan
daerah antara
kedua paha yang
dibatasi antara
lubang dubur dan
bagian alat kelamin
luar
Cara perawatan
perineum :
1.Bersihkan vagina
dan bagian
perineum dengan
menggunakan air
hangat.
2.Keringkan area
vagina dan
perineum dengan
menggunakan tisu
atau kain yang
bersih
 3.Anjurkan ganti
pembalut 4-6 jam
(pada wanita)
3.11 Susunlah rencana tindak lanjut perawatan Rencana tindak
.1 perineum lanjut :
- Mengkaji
keadaan
perineum
setiap 8 jam
- Periksa ada
tidaknya
tanda
peradangan
- Menganjur ☐ ☐
kan
klien/pasien
untuk
membersih
kan area
perineum
setiap
mandi,
BAK dan
BAB
5.1. Tulisakan respon pasien/klien serta kondisi vulva Sebelum dilakukan ☐ ☐
1 sebelum dan sesudah dilakukan perawatan tindakan vulva
perineum hygiene, pasien
tampak kurang
nyaman, kurang
PD dengan kondisi
vulva yang tampak
 kemerahan, gatal
dan lembab.
Setelah dilakukan
tindakan vulva
hygiene, pasien
tampak lebih
nyaman, perineum
tampak bersih,
tidak merah dan
tidak berbau.
5.2. Sebutkan alat dan bahan yang digunakan Alat dan bahan yang
1 dalam tindakan vulva hygiene digunakan :
- Air hangat
yang bersih
- Kain/lap
☐ ☐
yang bersih
- Baskom
- Sampiran
- Pengalas/
perlak

Assesi Assesor
   

   
(Ns. Elvira Pontoh, S.Kep) ( Ns. Aghata Angkouw, S.Kep)
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.VK02.002.01

Judul Unit : Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene).

Nama Nomor
: Ns. Aghata Angkouw :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Ns. Elvira Pontoh Hari : Rabu
Tanggal & : 01 Juni 2022 Jam 13.00
Tempat : RSUD Mitra Sehat
Waktu WITA
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan pengkajian

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1 Salam terapeutik 1.1.1 Mampu menyampaikan
disampaikan kepada Salam terapeutik kepada
√ √
klien/pasien dan keluarga klien/pasien dan keluarga pada
pada saat bertemu saat bertemu
1.2 Evaluasi/validasi data 1.2.1 Mampu melakukan √ √
dilakukan Evaluasi/validasi
data
 1.3 Kontrak (waktu, tempat, 1.3.1 Mampu melakukan
topik) dilakukan Kontrak (waktu, √ √
tempat, topik)
1.4 Tujuan dan cara 1.4.1 Mampu menjelaskan
perawatan perineum Tujuan dan cara √ √
dijelaskan perawatan perineum
1.5 Vulva diperiksa apakah 1.5.1 Mampu memeriksa
ada tanda peradangan Vulva apakah ada √ √
tanda peradangan
1.6 Alat dan bahan 1.6.1 Mampu
diidentifikasi dengan Mengidentifikasi
tepat dan sesuai dengan Alat dan bahan
kebutuhan.
dengan tepat dan
√ √
sesuai dengan
kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
2.1 Troli dibersihkan 2.1.1 Mampu    
dengan desinfektan. membersihkan Troli dengan
√ √
desinfektan.

2.2 Alat dan bahan yang 2.2.1 Mampu mengambil    

dibutuhkan diambil dan menyusun Alat dan bahan
dan disusun secara yang dibutuhkan secara lengkap √ √
lengkap pada troli. pada troli

2.3 Troli dibawa ke 2.3.1 Mampu membawa    

dekat klien/pasien troli ke dekat
dengan sisi muka klien/pasien dengan sisi √ √
troli mengarah pada muka troli mengarah pada
perawat. perawat.

 Elemen Kompetensi : 3. Melakukan perawatan perineum

Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
3.1 Tangan dicuci sampai 3.1.1 Mampu melakukan    
batas siku dengan Tindakan cuci tangan
antiseptik. √ √
sampai batas siku dengan
aseptik
3.2 Alas diletakkan di 3.2.1 Mampu meletakkan    
bawah bokong alas di bawah bokong √ √
klien/pasien. klien/pasien
3.3 Bedpan diletakkan di 3.3.1 Mampu meletakkan
bawah bokong bedpan di bawah √ √
klien/pasien bokong klien/pasien
3.4 Posisi diatur 3.4.1 Mampu mengatur
posisi pasien
3.5 Wanita :posisi dorsal 3.5.1 Mampu mengatur
recumbent dengan lutut posisi dorsal recumbent
flexi dan kedua kaki √ √
dengan lutut flexi dan kedua
direntangkan
kaki direntangkan
3.6 Pria : posisi supine 3.6.1 Mampu mengatur
dengan kaki abdukasi posisi kaki abduksi privasi √ √
Privasi klien/pasien dijaga klien/pasien pria
3.7 Sarung tangan bersih 3.7.1 Mampu memakai
dipakai √ √
sarung tangan bersih
3.8 Area vulva dibersihkan 3.8.1 Mampu
√ √
membersihkan area vulva
3.9 Vulva dibersihkan 3.9.1 Mampu
√ √
membersihkan vulva
3.10 Klien diatur ke posisi 3.10.1 Mampu mengatur
nyaman √ √
klien ke posisi nyaman
3.11 Rencana tindak lanjut 3.11.1 Mampu menyusun
disusun √ √
rencana tindak lanjut
3.12 Kontrak yang akan 3.12.1 Mampu melakukan
datang (waktu, tempat dan kontrak yang akan datang √ √
topik) dilakukan
 Elemen Kompetensi : 4. Menyimpan alat
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
4.1 Alat dibersihkan 4.1.1 Mampu √ √    
dengan antiseptik membersihkan alat dengan

4.2 Alat dikembalikan di
tempatnya
4.3 Tangan dicuci
 Elemen Kompetensi : 5. Melakukan dokumentasi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
5.1 Respon klien/pasien,
kondisi vulva dicatat pada
dokumen
5.2 Data tentang
penggunaan bahan dan
peralatan dicatat
dengan menggunakan
format yang ditetapkan
antiseptik
4.2.1 Mampu    
mengembalikan alat √ √
ditempatnya
4.3.1 Mampu mencuci
√ √
tangan
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja √ √    
5.1.1 Mampu mencatat    
respon klien/pasien, kondisi √ √
vulva
5.2.1 Mampu mencatat data    
tentang penggunaan bahan
dan peralatan dengan
√ √
menggunakan format yang
ditetapkan

5.3 Konsultasi atau 5.3.1 Mampu melakukan

laporan langsung konsultasi atau laporan
kepada dokter atau langsung kepada pihak lain
pihak lain yang
yang berwenang bila kasus
berwenang dapat
atau hal tertentu yang √ √
dilakukan, bila terdapat
kasus atau hal tertentu memerlukan penanganan
yang memerlukan khusus terhadap pasien
penanganan khusus
terhadap pasien.
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji  Ns. Aghata Angkouw,  
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan S.Kep _________
yang dibuat.  
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan  
*) __________________ Tgl. 14 April 2022
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _Grace Salamate, SKM.
M.Kes________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Ns. Elvira Pontoh, S.Kep
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022