FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : I Wayan Edi Parjana,A.Md.Kep
Tempat / tgl. lahir : Gianyar/ 19 Desember 1996
Jenis kelamin           : Laki-Laki
No Hp : 085935103784
Alamat email : Ayuningkadek34@gmail.com
Jenjang Pendidikan : Diploma Keperawatan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK 1 Ke PK 2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☑ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☑Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☑ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan SKKNI
Tepat
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑ ☑
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑ ☑
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑ ☑
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑ ☑
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑ ☑
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi : assessment lanjut
 
Catatan : Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Assesi Assesor
  

 
(I Wayan Edi Parjana,A.Md Kep ) (Ns. I Wayan Sarmadi,S.Kep)
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Ns. I Wayan Nomor Registrasi :

Assesor Sarmadi
Nama Assesi : I Wayan Edi Hari : Jumat
Parjana
Tempat : RSU Payangan Tanggal & : 03 Pebruari 2023
Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Instruksi tertulis 1.1.1 Mampu memverifikasi Apakah Saudara mampu
dan tidak tertulis Instruksi tertulis dan memverifikasi Instruksi tertulis dan
dari dokter serta tidak tertulis dari dokter tidak tertulis dari dokter serta hasil
hasil penyiapan serta hasil penyiapan penyiapan (dispensing) dari farmasis ☑ ☐
(dispensing) dari (dispensing) dari
farmasis farmasis
diverifikasi
1.2. Rasio 1.2.1. mampu menggunakan Apakah Saudara mampu
formula/kalkulasi Rasio formula/kalkulasi menggunakan Rasio formula/kalkulasi ☑ ☐
obat digunakan obat obat
1.3. Otoritas pemberian 1.3.1. mampu mentaati Apakah saudara mampu mentaati
☑ ☐
obat ditaati Otoritas pemberian obat Otoritas pemberian obat
1.4. Konsultasi 1.4.1. Mampu melakukan Apakah saudara mampu melakukan
ulang dengan dokter Konsultasi ulang Konsultasi ulang dengan dokter dan
dan pakar dengan dokter dan pakar keperawatan
keperawatan pakar keperawatan
dilakukan
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
2.1. Identitas 2.1.1. Mampu mengkaji Apakah Saudara Mampu mengkaji
klien/pasien dikaji. identitas klien/pasien. identitas klien/pasien. ☑ ☐

2.2. Posisi klien/pasien 2.2.1. Mampu membantu dan

dibantu dan menenangkan Posisi Apakah Saudara mampu membantu
☑ ☐
ditenangkan. klien dan menenangkan Posisi klien

2.3. Tanda vital 2.3.1. Mampu mengkaji

Apakah Saudara Mampu mengkaji
klien/pasien dikaji. Tanda vital klien ☑ ☐
Tanda vital klien
2.4. Hasil pemeriksaan 2.4.1. Mampu mengecek Apakah Saudara mampu mengecek
penunjang dicek. Hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan penunjang ☑ ☐
penunjang
2.5. Tujuh prinsip dasar 2.5.1. Mampu memahami Apakah Saudara mampu memahami
☑ ☐
dipahami Tujuh prinsip dasar. Tujuh prinsip dasar.
2.6. Kebiasaan diet dan 2.6.1. Mampu mendeteksi Apakah Saudara Mampu mendeteksi
sosial serta riwayat Kebiasaan diet dan Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat
reaksi obat sosial serta riwayat reaksi obat sebelumnya. ☑ ☐
sebelumnya reaksi obat sebelumnya.
dideteksi

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
3.1. Medication error 3.1.1 Mampu memahami Apakah Saudara mampu memahami
dipahami. Medication error Medication error ☑ ☐

3.2. Peralatan dan 3.2.1. Mampu mengecek Apakah Saudara mampu mengecek
teknik dan route Peralatan dan teknik Peralatan dan teknik dan route
pemberian obat dan route pemberian pemberian obat. ☑ ☐
dicek. obat.

3.3. Defect produk obat 3.3.1. Mampu mengecek Apakah Saudara mampu mengecek
dicek. Defect produk obat. Defect produk obat. ☑ ☐

3.4. Faktor-faktor yang 3.4.1. Mampu Apakah Saudara Mampu

mempengaruhi aksi mengidentifikasi mengidentifikasi Faktor-faktor yang
dan respon Faktor-faktor yang mempengaruhi aksi dan respon
klien/pasien dan mempengaruhi aksi dan klien/pasien dan obat-obatan.
obat-obatan respon klien/pasien dan
 diidentifikasi obat-obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
4.1. Obat-obatan dan 4.4.1. Mampu menyiapkan Apakah Saudara mampu menyiapkan
peralatan Obat-obatan dan Obat-obatan dan peralatan ☑ ☐
disiapkan. peralatan

4.2. Masa berlaku dan 4.2.1. Mampu memeriksa Apakah Saudara mampu memeriksa
label obat Masa berlaku dan label Masa berlaku dan label obat. ☑ ☐
diperiksa. obat.

4.3. Obat-obat tertentu 4.3.1. Mampu mengecek Obat- Apakah saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan obat tertentu yang Obat-obat tertentu yang dihentikan dan ☑ ☐
instruksi obat dicek. dihentikan dan instruksi instruksi obat.
obat.
4.4. Pendidikan dan 4.4.1. Mampu menyampaikan Apakah Saudara mampu
informasi Pendidikan dan menyampaikan Pendidikan dan
pemberian obat informasi pemberian informasi pemberian obat kepada ☑ ☐
disampaikan pada obat kepada pasien.
pasien.
klien/pasien
4.5. Informasi tentang 4.5.1. Mampu menunda Apakah Saudara mampu menunda
klien/pasien yang Informasi tentang Informasi tentang klien/pasien yang
tidak jelas dan klien/pasien yang tidak tidak jelas dan abreviasi yang tidak ☑ ☐
abreviasi yang tidak jelas dan abreviasi yang
jelas pemberian obat
jelas pemberian tidak jelas pemberian
obat ditunda obat
4.6. Obat-obat tertentu 4.6.1. Mampu mengecek Obat- Apakah Saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan obat tertentu yang Obat-obat tertentu yang dihentikan dan ☑ ☐
instruksi obat dicek dihentikan dan instruksi instruksi obat
obat
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
5.1. Berbagai kategori 5.1.1. Mampu mendeteksi Apakah Saudara mampu mendeteksi
efek dan reaksi Berbagai kategori efek Berbagai kategori efek dan reaksi obat
obat yang utama dan reaksi obat yang yang utama (adverce reaction dan
(adverce reaction utama (adverce reaction
dose related reactions) ☑ ☐
dan dose related dan dose related
reactions) reactions)
dideteksi.

5.2. Tanda vital 5.2.1. Mampu memantau Apakah Saudara mampu memantau
klien/pasien Tanda vital klien. Tanda vital klien. ☑ ☐
dipantau.

5.3. Data/nilai 5.3.1. Mampu memeriksa Apakah Saudara mampu memeriksa

pemberian obat Data/nilai pemberian Data/nilai pemberian obat tertentu. ☑ ☐
tertentu diperiksa obat tertentu.
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
6.1. Reaksi dan efek 6.1.1. Mampu mencatat Reaksi Apakah Saudara mampu mencatat
sampingan obat dan efek sampingan obat Reaksi dan efek sampingan obat dalam
dicatat dalam dalam format terstandar format terstandar ☑ ☐
format terstandar.

6.2. Nama, dosis, 6.2.1. Mampu mencatat Nama, Apakah Saudara mampu mencatat
metoda, waktu dosis, metoda, waktu Nama, dosis, metoda, waktu dan data-
dan data-data dan data-data khusus data khusus dalam format. ☑ ☐
khusus dicatat dalam format.
dalam format.

Rekomendasi : Lanjut Proses Assesment Kompetensi

Catatan : Pengakuan assesi dan bukti dapat diterima

 
Assesi Assesor
   
   
( I Wayan Edi Parjana,A.Md.Kep ) (Ns. I Wayan Sarmadi,S.Kep )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Instruksi tertulis dan tidak tertulis 1.1.1. Mampu memverifikasi L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
dari dokter serta hasil penyiapan Instruksi tertulis dan tidak
(dispensing) dari farmasis tertulis dari dokter serta
diverifikasi hasil penyiapan
(dispensing) dari farmasis
1.2. Rasio formula/kalkulasi obat 1.2.1. Mampu menggunakan L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
digunakan Rasio formula/kalkulasi
obat
1.3. Otoritas pemberian obat ditaati 1.3.1. Mampu mentaati Otoritas L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
pemberian obat
1.4. Konsultasi ulang dengan dokter 1.4.1. Mampu melakukan L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
dan pakar keperawatan dilakukan Konsultasi ulang dengan
dokter dan pakar
keperawatan
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Identitas klien/pasien dikaji. 2.1.1. Mampu mengkaji identitas L Observasi Ceklist dan Pasien dan ruangan
klien/pasien. lembar observasi
pasien
2.2. Posisi klien/pasien dibantu dan 2.2.1. Mampu membantu dan L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
ditenangkan. menenangkan Posisi klien

2.3. Tanda vital klien/pasien dikaji. 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda L Observasi Ceklist dan Pasien dan ruangan
vital klien lembar observasi
pasien
2.4. Hasil pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengecek Hasil L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
dicek. pemeriksaan penunjang
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh L Tertulis Instrument Pasien dan ruangan
 prinsip dasar. pertanyaan tertulis
2.6. Kebiasaan diet dan sosial serta 2.6.1. Mampu mendeteksi L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
riwayat reaksi obat sebelumnya Kebiasaan diet dan sosial
dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami L Tertulis Instrument Pasien dan ruangan
Medication error pertanyaan tertulis
3.2. Peralatan dan teknik dan route 3.2.1. Mampu mengecek L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
pemberian obat dicek. Peralatan dan teknik dan
route pemberian obat.
3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
produk obat.
3.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi 3.4.1. Mampu mengidentifikasi L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
aksi dan respon klien/pasien dan Faktor-faktor yang
obat-obatan diidentifikasi mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan
obat-obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Obat-obatan dan peralatan 4.1.1. Mampu menyiapkan Obat- L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
disiapkan. obatan dan peralatan

4.2. Masa berlaku dan label obat 4.2.1. Mampu memeriksa Masa L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
diperiksa. berlaku dan label obat.

4.3. Obat-obat tertentu yang dihentikan 4.3.1. Mampu mengecek Obat- L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
dan instruksi obat dicek. obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi

4.4. Pendidikan dan informasi
pemberian obat disampaikan
pada klien/pasien
4.5. Informasi tentang klien/pasien
yang tidak jelas dan abreviasi
yang tidak jelas pemberian obat
ditunda
4.6. Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat
dicek
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
5.1. Berbagai kategori efek dan reaksi
obat yang utama (adverce
reaction dan dose related
reactions) dideteksi.
5.2. Tanda vital klien/pasien
dipantau.
obat.
4.4.1. Mampu menyampaikan L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
Pendidikan dan informasi
pemberian obat kepada
pasien.
4.5.1. Mampu menunda L Tertulis Instrument Pasien dan ruangan
Informasi tentang pertanyaan tertulis
klien/pasien yang tidak
jelas dan abreviasi yang
tidak jelas pemberian obat
4.6.1. Mampu mengecek Obat- L Observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
obat
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1.1. Mampu mendeteksi L observasi Ceklist Pasien, obat dan ruangan
Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
(adverce reaction dan dose
related reactions)
5.2.1. Mampu memantau Tanda L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
vital klien.

5.3. Data/nilai pemberian obat 5.3.1. Mampu memeriksa L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
tertentu diperiksa Data/nilai pemberian obat
tertentu.
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja

6.1. Reaksi dan efek sampingan obat
dicatat dalam format terstandar.
6.2. Nama, dosis, metoda, waktu dan
data-data khusus dicatat dalam
format.
(IUK)
6.1.1. Mampu mencatat Reaksi L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
dan efek sampingan obat
dalam format terstandar
6.2.1. Mampu mencatat Nama, L Observasi Ceklist Pasien dan ruangan
dosis, metoda, waktu dan
data-data khusus dalam
format.

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
I Wayan Edi Perawat Asesi  
Parjana
Ns. I Wayan Kepala Unit Asesor  
Sarmadi Gawat Darurat
       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
(I Wayan Edi Parjana) (I Wayan Sarmadi)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
1.1.1 Memverifikasi Instruksi Intruksi diperjelas dengan TBak
tertulis dan tidak tertulis dari
dokter serta hasil penyiapan
☐ ☐
(dispensing) dari farmasis
1.2.1 Menggunakan Rasio Formulir pencatatan obat ☐ ☐
formula/kalkulasi obat
1.3.1 Mampu mentaati Otoritas Formulir pencataan obat ☐ ☐
pemberian obat
1.4.1 Melakukan Konsultasi Form pengkajian dan konsultasi
ulang dengan dokter dan
pakar
☐ ☐
keperawatan
2.3.1 Melakukan Pengkajian Form pengkajian pasien ☐ ☐
Tanda vital klien
2.4.1 Mengecek Hasil Form pemeriksaan penunjang ☐ ☐
pemeriksaan penunjang
2.6.1 Mendeteksi Kebiasaan diet Form Pengkajian diet dan gizi pasien
dan sosial serta riwayat ☐ ☐
reaksi obat sebelumnya
3.1.1 Memahami Medication Catatan tentang obat / medikasi pasien ☐ ☐
error
3.2.1 Mengecek Peralatan dan Persiapan alat dan obat
teknik dan route pemberian ☐ ☐
obat.
3.3.1 Mengecek Defect produk Mengenali bentuk dan cara
obat. ☐ ☐
penyimpanan
3.4.1 Mengidentifikasi Faktor- Pencatatan reaksi allergi pasien
faktor yang mempengaruhi
aksi dan respon klien/pasien
☐ ☐
dan obat-obatan.
4.1.1 Menyiapkan Obat-obatan Form pencatatan obat ☐ ☐
 dan peralatan
4.2.1 Memeriksa Masa berlaku
☐ ☐
dan label obat.
4.3.1 Mengecek Obat-obat
tertentu yang dihentikan dan ☐ ☐
instruksi obat.
4.4.1 Menyampaikan Pendidikan
dan informasi pemberian ☐ ☐
obat kepada pasien.
4.6.1 Mengecek Obat-obat
tertentu yang dihentikan dan ☐ ☐
instruksi obat
5.1.1 Mendeteksi Berbagai
kategori efek dan reaksi obat
yang utama (adverce ☐ ☐
reaction dan dose related
reactions)
5.2.1 Memantau Tanda vital klien. ☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
(I Wayan Edi Parjana) (I Wayan Sarmadi)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Keterca
paian
N Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Y Tida
O a k
IU
K
Mampu
mengkaji Asesi mampu menyebutkan cara mengidentifikasi
2.1.
identitas pasien dengan benar (menyebutkan Nama, NIK, No   ☐ ☐
1 klien/pasien. RM dan Tgl Lahir)

Mampu Asesi mampu melakukan komunikasi terapeutik

2.2. membantu dengan baik

☐ ☐
1 menenangkan
pasien
Mampu

2.5. memahami Asesi memahami tentang prinsip 7 benar

Tujuh prinsip
☐ ☐
1 dalam penggunaan obat
dasar.
Mampu Asesi mampu melakukan komunikasi terapeutik
menunda dengan baik
Informasi
tentang
4.5. klien/pasien ☐ ☐
1
yang tidak jelas
dan abreviasi
yang tidak jelas
pemberian obat
Mampu
memeriksa
5.3. Data/nilai Menjelaskan tentang pemberian obat ☐ ☐
1
pemberian obat
tertentu.
Mampu
mencatat Reaksi

6.1. dan efek Menjelaskan tentang efek samping dan

sampingan obat
☐ ☐
1 reaksi obat
dalam format
terstandar
6.2. Mampu Menjelaskan tentang cara pemberian obat ☐ ☐
1 mencatat Nama,
dosis, metoda,
waktu dan data-
data khusus
dalam format.

Assesi Assesor

   
(I Wayan Edi Parjana) (I Wayan Sarmadi)
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Nama Nomor
: I Wayan Sarmadi :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : I Wayan Edi Parjana Hari : Jumat
Tanggal &
Tempat : RSU Payangan : 03 Pebruari 2023
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Instruksi tertulis dan tidak 1.1.1. Mampu memverifikasi

tertulis dari dokter serta hasil
penyiapan (dispensing) dari
farmasis diverifikasi
1.2. Rasio formula/kalkulasi obat
digunakan
1.3. Otoritas pemberian obat
ditaati
Instruksi tertulis dan tidak
tertulis dari dokter serta √ √
hasil penyiapan
(dispensing) dari farmasis
1.2.1. mampu menggunakan
Rasio formula/kalkulasi √ √
obat
1.3.1. mampu mentaati Otoritas
pemberian obat
1.4. Konsultasi ulang dengan 1.4.1. Mampu melakukan
dokter dan pakar Konsultasi ulang dengan
keperawatan dilakukan dokter dan pakar
keperawatan
 Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1. Identitas klien/pasien dikaji. 2.1.1. Mampu mengkaji identitas    

√ √
klien/pasien
2.2. Posisi klien/pasien dibantu 2.2.1. Mampu membantu dan    
dan ditenangkan. menenangkan Posisi klien √ √

2.3. Tanda vital klien/pasien 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda    

dikaji. vital klien √ √

2.4. Hasil pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengecek Hasil    

√ √
dicek. pemeriksaan penunjang
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh    
√ √
prinsip dasar.
2.6. Kebiasaan diet dan sosial 2.6.1. Mampu mendeteksi
serta riwayat reaksi obat Kebiasaan diet dan sosial
√ √
sebelumnya dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
 Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami    
Medication error
√ √
3.2. Peralatan dan teknik dan 3.2.1. Mampu mengecek    
route pemberian obat dicek. Peralatan dan teknik dan √ √
route pemberian obat.
3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect
produk obat.
√ √
3.4. Faktor-faktor yang 3.4.1. Mampu mengidentifikasi
mempengaruhi aksi dan Faktor-faktor yang
respon klien/pasien dan mempengaruhi aksi dan
obat-obatan diidentifikasi respon klien/pasien dan
obat-obatan.
 Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1. Obat-obatan dan peralatan
disiapkan.
4.2. Masa berlaku dan label obat
diperiksa.
4.3. Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat
dicek.
4.4. Pendidikan dan informasi
pemberian obat
disampaikan pada
klien/pasien
4.5. Informasi tentang
klien/pasien yang tidak
jelas dan abreviasi yang
tidak jelas pemberian obat
ditunda
4.6. Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
obat dicek
 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
5.1. Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
(adverce reaction dan dose
related reactions) dideteksi.
5.2. Tanda vital klien/pasien
dipantau.
5.3. Data/nilai pemberian obat
tertentu diperiksa
 Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman
instruksi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
6.1. Reaksi dan efek sampingan
obat dicatat dalam format
terstandar.
Indikator Unjuk Kerja √ √    
4.1.1. Mampu menyiapkan Obat-    
obatan dan peralatan √ √
4.2.1. Mampu memeriksa Masa    
berlaku dan label obat. √ √
4.3.1. Mampu mengecek Obat-
obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
√ √
obat.
4.4.1. Mampu menyampaikan
Pendidikan dan informasi
pemberian obat kepada
pasien.
4.5.1. Mampu menunda
Informasi tentang
klien/pasien yang tidak
jelas dan abreviasi yang
tidak jelas pemberian obat
4.6.1. Mampu mengecek Obat-
obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
obat
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja √ √    
5.1.1. Mampu mendeteksi    
Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama √ √
(adverce reaction dan dose
related reactions)
5.2.1. Mampu memantau Tanda    
vital klien. √ √
5.3.1. Mampu memeriksa
Data/nilai pemberian obat √ √
tertentu.
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja √ √    
6.1.1. Mampu mencatat Reaksi    
dan efek sampingan obat √ √
dalam format terstandar
6.2. Nama, dosis, metoda,
waktu dan data-data khusus
dicatat dalam format.
6.2.1. Mampu mencatat Nama,    
dosis, metoda, waktu dan
data-data khusus dalam
√ √
format.
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022