FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data PermohonanAssesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
TujuanAssesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

KontekAssesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuanpembanding : ☐Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan SKKNI
Dan Elektrolit
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti
dibawah ini serta cantumkan kodebukti  pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-
data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐  
Memfasilitasi Pemenuhan STR ☐ ☐ ☐ ☐  
Kebutuhan Cairan Dan SIP ☐ ☐ ☐ ☐  
Elektrolit Logbook ☐ ☐ ☐ ☐  
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi : Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( )
 
 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan
dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu
keseimbangan mengidentifikasi
cairan dan elektrolit Data dan status
diidentifikasi: berat keseimbangan
badan, tanda-tanda cairan dan
vital, Skin turgor, elektrolit : berat
stabilitas badan, tanda-tanda
localmuscular, vital, Skin turgor,
review hasil lab, stabilitas ☐ ☐
akibat/efek obat- localmuscular,
obat tertentu, proses review hasil lab,
penyakit tertentu akibat/efek obat-
terkait dengan FVD obat tertentu,
atau FVE proses penyakit
tertentu terkait
dengan FVD atau
FVE
1.2. Data dan informasi 1.2.1. Mampu
yang diidentifikasi mengidentifikasi
☐ ☐
dianalisa Data dan informasi
yang dianalisa
1.3. Kemungkinan 1.3.1. Mampu
alergik mengidentifikasi
☐ ☐
diidentifikasi Kemungkinan
alergik

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
2.1. Klien/pasien dan 2.1.1. Mampu
keluarga diberikan memberikan
informasi tentang Klien/pasien dan
beberapa cara keluarga informasi
  ☐ ☐
pemberian cairan tentang beberapa
dan elektrolit cara pemberian
cairan dan
elektrolit
2.2. Pasien alergik atau 2.2.1. Mampu
tidak ditentukan menentukan
☐ ☐
Pasien alergik atau
tidak
2.3. Posisi pasien diatur 2.3.1. Mampu mengatur
secara Posisi pasien
☐ ☐
dependen/bebas secara
dependen/bebas

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
3.1. Order dokter diteliti 3.1.1. Mampu meneliti
  ☐ ☐
Order dokter
3.2. Macam dan jenis 3.2.1. Mampu
cairan dan elektrolit menyiapkan
disiapkan Macam dan jenis ☐ ☐
cairan dan
elektrolit
3.3. Tempat cairan yang 3.3.1. Mampu
sesuai disiapkan Menyiapkan
☐ ☐
Tempat cairan
yang sesuai
3.4. Peralatan dan 3.4.1. Mampu
cairan/elektrolit menentukan
ditentukan : Peralatan dan ☐ ☐
intravena cairan/elektrolit :
intravena
3.5. Kebersihan dan 3.5.1. Mampu menjaga
sterilitas dijaga Kebersihan dan ☐ ☐
sterilitas
3.6. Kulit pasien 3.6.1. Mampu ☐ ☐
dibersihkan membersihkan
 Kulit pasien

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi dan darah
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
4.1. Jenis dan teknik 4.1.1. Mampu
pemberian mengidentifikasi
  ☐ ☐
diidentifikasi Jenis dan teknik
pemberian
4.2. Tindakan dan 4.2.1. Mampu
prosedur menentukan
keperawatan Tindakan dan
ditentukan, antara prosedur
lain pengaturan dan keperawatan,
☐ ☐
pengendalian antara lain
cairan, perubahan pengaturan dan
diet pengendalian
cairan, perubahan
diet
4.3. Infeksi lokal 4.3.1. Mampu mencegah
☐ ☐
dicegah Infeksi lokal
4.4. Teknik dan 4.4.1. Mampu
prosedur pemberian melaksanakan
cairan dan elektrolit Teknik dan
dilaksanakan prosedur ☐ ☐
berdasarkan SOP pemberian cairan
dan elektrolit
berdasarkan SOP
4.5. Tetesan dan aliran 4.5.1. Mampu mengatur
cairan diatur Tetesan dan aliran ☐ ☐
cairan
4.6. Kondisi dan 4.6.1. Mampu
keluhan serta mengobservasi dan
respon pasien memantau Kondisi ☐ ☐
diobservasi/ dan keluhan serta
dipantau respon pasien

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
5.1. Data implementasi 5.1.1. Mampu
digunakan, antara menggunakan
lain : Turgor kulit, Data
Cairan masuk dan implementasi,
keluar, tanda-tanda antara lain :   ☐ ☐
vital, Berat Badan. Turgor kulit,
Cairan masuk dan
keluar, tanda-tanda
vital, Berat Badan.
5.2. Hasil yang dicapai 5.2.1. Mampu
diidentifikasi mengidentifikasi ☐ ☐
Hasil yang dicapai
5.3. Respon dan keluhan 5.3.1. Mampu meneliti
klien/pasien dan dan memantau
tanda-tanda klinis Respon dan
klien/pasien keluhan ☐ ☐
diteliti/dipantau klien/pasien dan
tanda-tanda klinis
klien/pasien
5.4. Pemberian 5.4.1. Mampu
cairan/elektrolit mengobservasi
☐ ☐
diobservasi Pemberian
cairan/elektrolit
5.5. Hasil pemeriksaan 5.5.1. Mampu
penunjang dicek/ membandingkan
dibandingkan dan dan melaporkan ☐ ☐
dilaporkan Hasil pemeriksaan
penunjang
5.6. Keadaan emergensi 5.6.1. Mampu
(kritis) dalam melaporkan
pemberian cairan, Keadaan
dilaporkan kepada emergensi (kritis) ☐ ☐
dokter dalam pemberian
cairan kepada
dokter

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
6.1. Hasil pengkajian 6.1.1. Mampu mencatat
  ☐ ☐
dicatat Hasil pengkajian
6.2.1. Mampu mencatat
6.2. Aktifitas tindakan
dan melaporkan
keperawatan dicatat
Aktifitas tindakan
dan dilaporkan pada ☐ ☐
keperawatan pada
saat diserah
saat diserah
terimakan
terimakan
6.3.1. Mampu
6.3. Respon dan
menentukan
perkembangan
Respon dan ☐ ☐
klien/pasien
perkembangan
ditentukan
klien/pasien
6.4. Jumlah cairan dan 6.4.1. Mampu mencatat
alat yang dipakai Jumlah cairan dan ☐ ☐
dicatat alat yang dipakai
6.5.1. Mampu
6.5. Dokumen
menandatangani ☐ ☐
ditandatangani
Dokumen
Rekomendasi :
 

Catatan :
 

Assessi Assessor
   
   
(……………………………) (…………………………….)
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
1.1. Data dan status keseimbangan
cairan dan elektrolit diidentifikasi:
berat badan, tanda-tanda vital,
Skin turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil lab,
akibat/efek obat-obat tertentu,
proses penyakit tertentu terkait
dengan FVD atau FVE
1.2. Data dan informasi yang
diidentifikasi dianalisa
1.3. Kemungkinan alergik
diidentifikasi
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1.1. Mampu mengidentifikasi
Data dan status
keseimbangan cairan dan
elektrolit : berat badan,
tanda-tanda vital, Skin
turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil
lab, akibat/efek obat-obat
tertentu, proses penyakit
tertentu terkait dengan FVD
atau FVE
1.2.1. Mampu mengidentifikasi
Data dan informasi yang
dianalisa
1.3.1. Mampu mengidentifikasi
Kemungkinan alergik

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Klien/pasien dan keluarga 2.1.1. Mampu memberikan
diberikan informasi tentang Klien/pasien dan keluarga
beberapa cara pemberian cairan informasi tentang beberapa
dan elektrolit cara pemberian cairan dan
 elektrolit
2.2. Pasien alergik atau tidak 2.2.1. Mampu menentukan Pasien
ditentukan alergik atau tidak
2.3. Posisi pasien diatur secara 2.3.1. Mampu mengatur Posisi
dependen/bebas pasien secara
dependen/bebas

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Order dokter diteliti 3.1.1.Mampu meneliti Order
dokter
3.2. Macam dan jenis cairan dan 3.2.1.Mampu menyiapkan
elektrolit disiapkan Macam dan jenis cairan dan
elektrolit
3.3. Tempat cairan yang sesuai 3.3.1.Mampu Menyiapkan
disiapkan Tempat cairan yang sesuai
3.4. Peralatan dan cairan/elektrolit 3.4.1.Mampu menentukan
ditentukan : intravena Peralatan dan
cairan/elektrolit : intravena
3.5. Kebersihan dan sterilitas dijaga 3.5.1.Mampu menjaga
Kebersihan dan sterilitas
3.6. Kulit pasien dibersihkan 3.6.1.Mampu membersihkan
Kulit pasien

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1. Jenis dan teknik pemberian 4.1.1.Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi Jenis dan teknik pemberian
4.2. Tindakan dan prosedur 4.2.1.Mampu menentukan
keperawatan ditentukan, antara Tindakan dan prosedur
 lain pengaturan dan pengendalian
cairan, perubahan diet
4.3. Infeksi lokal dicegah
4.4. Teknik dan prosedur pemberian
cairan dan elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SOP
4.5. Tetesan dan aliran cairan diatur
4.6. Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi/ dipantau
keperawatan, antara lain
pengaturan dan
pengendalian cairan,
perubahan diet
4.3.1.Mampu mencegah Infeksi
lokal
4.4.1.Mampu melaksanakan
Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP
4.5.1.Mampu mengatur Tetesan
dan aliran cairan
4.6.1.Mampu mengobservasi dan
memantau Kondisi dan
keluhan serta respon pasien

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
5.1. Data implementasi digunakan, 5.1.1. Mampu menggunakan Data
antara lain : Turgor kulit, Cairan implementasi, antara lain :
masuk dan keluar, tanda-tanda Turgor kulit, Cairan masuk
vital, Berat Badan. dan keluar, tanda-tanda
vital, Berat Badan.
5.2. Hasil yang dicapai diidentifikasi 5.2.1. Mampu mengidentifikasi
Hasil yang dicapai
5.3. Respon dan keluhan klien/pasien 5.3.1. Mampu meneliti dan
dan tanda-tanda klinis klien/pasien memantau Respon dan
diteliti/dipantau keluhan klien/pasien dan
tanda-tanda klinis
klien/pasien
5.4. Pemberian cairan/elektrolit 5.4.1. Mampu mengobservasi
diobservasi Pemberian cairan/elektrolit

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan


Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
6.1. Hasil pengkajian dicatat
6.2. Aktifitas tindakan keperawatan
dicatat dan dilaporkan pada saat
diserah terimakan
6.3. Respon dan perkembangan
klien/pasien ditentukan
6.4. Jumlah cairan dan alat yang
dipakai dicatat
6.5. Dokumen ditandatangani
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
6.1.1. Mampu mencatat Hasil
pengkajian
6.2.1. Mampu mencatat dan
melaporkan Aktifitas
tindakan keperawatan pada
saat diserah terimakan
6.3.1. Mampu menentukan
Respon dan perkembangan
klien/pasien
6.4.1. Mampu mencatat Jumlah
cairan dan alat yang dipakai
6.5.1. Mampu menandatangani
Dokumen

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

 
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen

             Ya              Ya              Ya

 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
 

       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
☐ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐

Keadilan    

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐  ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
 Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
  daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
  spesialis rawat tempat assesmen

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

  yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
  Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

 
Assessi Assessor
   
   
(…………………………….) (………………………..……)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
 

Assessi Assessor
   
   
(..…………………………….) (……………………….…….)
 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K
 
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
(……………………………..) (……………………………..)
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
( ………………………………) ( ……………………………. )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.037.01

Judul Unit    : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Nama
: Nomor Registrasi :
Assessor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan
cairan dan elektrolit
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu mengidentifikasi

keseimbangan cairan dan
elektrolit diidentifikasi: berat
badan, tanda-tanda vital, Skin
turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil
lab, akibat/efek obat-obat
tertentu, proses penyakit
tertentu terkait dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan informasi yang
diidentifikasi dianalisa
1.3. Kemungkinan alergik
diidentifikasi
Data dan status
keseimbangan cairan dan
elektrolit : berat badan,
tanda-tanda vital, Skin
turgor, stabilitas
localmuscular, review
hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu, proses
penyakit tertentu terkait
dengan FVD atau FVE
1.2.1. Mampu mengidentifikasi
Data dan informasi yang
dianalisa
1.3.1. Mampu mengidentifikasi
Kemungkinan alergik

 Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
cairan dan elektrolit
 Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1.1. Mampu memberikan          

2.1. Klien/pasien dan keluarga
diberikan informasi tentang
beberapa cara pemberian
cairan dan elektrolit
2.2. Pasien alergik atau tidak
ditentukan
2.3. Posisi pasien diatur secara
dependen/bebas
Klien/pasien dan keluarga
informasi tentang beberapa  
cara pemberian cairan dan
elektrolit
2.2.1. Mampu menentukan Pasien          
alergik atau tidak
2.3.1. Mampu mengatur Posisi          
pasien secara  
dependen/bebas

 Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
pemberian
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

3.1.1. Mampu meneliti Order          

3.1. Order dokter diteliti
3.2. Macam dan jenis cairan dan
elektrolit disiapkan
3.3. Tempat cairan yang sesuai
disiapkan
3.4. Peralatan dan
cairan/elektrolit ditentukan :
intravena
3.5. Kebersihan dan sterilitas
dijaga
3.6. Kulit pasien dibersihkan
 
dokter
3.2.1. Mampu menyiapkan          
Macam dan jenis cairan dan  
elektrolit
3.3.1. Mampu Menyiapkan
Tempat cairan yang sesuai
3.4.1. Mampu menentukan
Peralatan dan
cairan/elektrolit : intravena
3.5.1. Mampu menjaga
Kebersihan dan sterilitas
3.6.1. Mampu membersihkan          
Kulit pasien  

 Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi dan darah
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

4.1. Jenis dan teknik pemberian 4.1.1. Mampu mengidentifikasi          

 
diidentifikasi Jenis dan teknik pemberian
4.2. Tindakan dan prosedur 4.2.1. Mampu menentukan            
keperawatan ditentukan, Tindakan dan prosedur
antara lain pengaturan dan keperawatan, antara lain

pengendalian cairan,
perubahan diet
4.3. Infeksi lokal dicegah
4.4. Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan
elektrolit dilaksanakan
berdasarkan SOP
4.5. Tetesan dan aliran cairan
diatur
4.6. Kondisi dan keluhan serta
respon pasien diobservasi/
dipantau
 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
5.1. Data implementasi
digunakan, antara lain :
Turgor kulit, Cairan masuk
dan keluar, tanda-tanda vital,
Berat Badan.
5.2. Hasil yang dicapai
diidentifikasi
5.3. Respon dan keluhan
klien/pasien dan tanda-tanda
klinis klien/pasien
diteliti/dipantau
5.4. Pemberian cairan/elektrolit
diobservasi
5.5. Hasil pemeriksaan penunjang
dicek/ dibandingkan dan
dilaporkan
5.6. Keadaan emergensi (kritis)
dalam pemberian cairan,
dilaporkan kepada dokter
 Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
Komponen Asesmen Mandiri
pengaturan dan
pengendalian cairan,
perubahan diet
4.3.1. Mampu mencegah Infeksi          
 
lokal
4.4.1. Mampu melaksanakan          
Teknik dan prosedur
pemberian cairan dan
elektrolit berdasarkan SOP
4.5.1. Mampu mengatur Tetesan          
dan aliran cairan
4.6.1. Mampu mengobservasi dan          
memantau Kondisi dan  
keluhan serta respon pasien
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja            
5.1.1. Mampu menggunakan Data          
implementasi, antara lain :
Turgor kulit, Cairan masuk  
dan keluar, tanda-tanda
vital, Berat Badan.
5.2.1. Mampu mengidentifikasi          
Hasil yang dicapai
5.3.1. Mampu meneliti dan          
memantau Respon dan
keluhan klien/pasien dan  
tanda-tanda klinis
klien/pasien
5.4.1. Mampu mengobservasi          
Pemberian cairan/elektrolit
5.5.1. Mampu membandingkan          
dan melaporkan Hasil  
pemeriksaan penunjang
5.6.1. Mampu melaporkan          
Keadaan emergensi (kritis)
 
dalam pemberian cairan
kepada dokter
Bukti – bukti Keputusan

Kriteria Unjuk Kerja :
6.1. Hasil pengkajian dicatat
6.2. Aktifitas tindakan
keperawatan dicatat dan
dilaporkan pada saat diserah
terimakan
6.3. Respon dan perkembangan
klien/pasien ditentukan
6.4. Jumlah cairan dan alat yang
dipakai dicatat
6.5. Dokumen ditandatangani
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja            
6.1.1. Mampu mencatat Hasil          
 
pengkajian
6.2.1. Mampu mencatat dan          
melaporkan Aktifitas
tindakan keperawatan pada
saat diserah terimakan
6.3.1. Mampu menentukan          
Respon dan perkembangan  
klien/pasien
6.4.1. Mampu mencatat Jumlah          
cairan dan alat yang dipakai
6.5.1. Mampu menandatangani          
 
Dokumen
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai  
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung  
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung  
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen  
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang  
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
    -
 

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta    
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.  Jurhamidah _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 28 January 2020
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 28 January 2020
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐

● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐  
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐  
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

                                                                                                           
………………………… , …………………2020
   
   
   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan  
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmas Mengkonfirmasikan perencanaan /
ikan tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan bukti  
sesuai dengan metoda & kriteria ☐ ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
 Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi  
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &  
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   : Nurhamidah

Nama Assesi      : Mei Putri
Tanggal Assesmen: 28 January 2020
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 28 January 2020