FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI (SELF ASSESMENT)

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
di-ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang
dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :

Kode :
Judul :

Elemen Kompetensi :
1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan
elektrolit
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri K BK Pendukung
Apakah Anda dapat melakukan
identifikasi data dan status
keseimbangan cairan dan elektrolit
diidentifikasi: berat badan, tanda-tanda
vital, Skin turgor, stabilitas
localmuscular, review hasil lab,
akibat/efek obat-obat tertentu, proses
Kriteria penyakit tertentu terkait dengan FVD
Unjuk Kerja atau FVE.

Apakah Anda dapat melakukan analisa dari

data dan informasi yang sudah
diidentifikasi ?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

1
 Elemen Kompetensi :
2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Apakah Anda dapat memberikan

informasi tentang beberapa cara
pemberian cairan dan elektrolit kepada
klien/pasien dan keluarga?
Kriteria Apakah anda memberikan informasi
Unjuk Kerja mengenai alerg

Apakah anda sudah mengatur Posisi

pasien secara dependen/bebas?

Elemen Kompetensi :
3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Apakah anda dapat menyiapkan bahan

dan peralatan sesuai dengan jenis dan
jumlah dan teknik pemberian: Order
Kriteria
Unjuk Kerja
dokter diteliti, Macam dan jenis cairan dan
elektrolit disiapkan, Tempat cairan yang
sesuai disiapkan, Peralatan, Kebersihan
dan sterilitas, Kulit pasien dibersihkan?

Elemen Kompetensi :
4. Pelaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit,
nutrisi dan darah
Daftar Pertanyaan Penilaian
Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Apakah pelaksanakan jenis dan

tindakan dan teknik keperawatan
Kriteria pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi
Unjuk Kerja sudah dilakukan sesuai dengan SPO?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

2
 Apakah anda sudah mengobservasi
pemberian cairan/elektrolit?

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah anda sudah memantau
Kondisi dan keluhan serta respon
pasien ?
Kriteria Unjuk
Kerja
Apakah anda sudah membandingkan
dan melaporkan Hasil pemeriksaan
Penunjang?

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Apakah anda sudah mendokumentasikan

Kriteria Unjuk semua kegiatan keperawatan yang
Kerja dilakukan?

Aspek Pengetahuan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung
Apakah Anda dapat mengidentifikasi
klien/ pasien yang mempunyai risiko
gangguan kesimbangan cairan dan
elektrolit?
Apakah Anda dapat menyiapkan klien/
Pengetahuan
pasien sebelum melakukan tindakan
sesuai standar
pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit ?
Apakah Anda dapat Menyiapkan bahan
dan peralatan sesuai dengan jenis dan
jumlah dan teknik pemberian?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

3
 Apakah anda dapat melaksanakan
berbagai tindakan dan teknik
keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi?

Apakah anda mengevaluasi efektifitan

tindakan keperawatan?

Apakah anda mendokumentasikan

kegiatan intervensi keperawatan?

Aspek Sikap

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
asesmen mandiri Ya Tdk Pendukung

Apakah Anda dapat menjelaskan

identifikasi klien/ pasien yang mempunyai
risiko gangguan kesimbangan cairan dan
elektrolit sesuai dengan SPO?

Apakah Anda dapat menjelasakan

persiapan klien/ pasien sebelum
melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan cairan dan elektrolit dengan
baik dan benar?

Apakah Anda dapat menjelaskan

persiapan bahan dan peralatan sesuai
Sikap sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik
standar pemberian?

Apakah anda dapat menjelaskan

pelaksanaan berbagai tindakan dan teknik
keperawatan pemberian cairan dan
elektrolit, nutrisi?

Apakah anda dapat menjelaskan evaluasi

keefektifitan tindakan keperawatan?

Apakah anda dapat menjelaskan hal –hal

apasaja yang didokumentasikan dari
kegiatan intervensi keperawatan?

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

4
 Rekomendasi Asesor : Asesi :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

ॲ OCT 2013 FORM APL-02

5