RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-02
ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : Tanggal/Waktu :
Nama Asesor : Tempat :

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap
seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–1
Judul : Melakukan Proses Asuhan Keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 1.1 : Melakukan Pengkajian
1.1.1 Data riwayat Apakah saudara dapat
kesehatan pada kasus mengidentifikasi data riwayat
medikal bedah kesehatan pada kasus medikal
diidentifikasi bedah?
1.1.2 Pemeriksaan fisik Apakah saudara dapat melakukan
pada kasus medikal Pemeriksaan fisik pada kasus
bedah dilakukan medikal bedah?
1.1.3 Data pemeriksaan Apakah saudara dapat
penunjang pada mengidentifikasi Data pemeriksaan
kasus medikal bedah penunjang pada kasus medikal
diidentifikasi bedah?
Elemen Kompetensi 1.2 : Merumuskan Diagnosa keperawatan
1.2.1 Data dari hasil Apakah saudara dapat
anamnesa dan mengklasifikasikan Data dari hasil
pemeriksaan fisik anamnesa dan pemeriksaan fisik
pada kasus medikal pada kasus medikal bedah ?
bedah diklasifikasikan
1.2.2 Data pengkajian Apakah saudara dapat
abnormal pada kasus mengidentifikasi Data pengkajian
medikal bedah abnormal pada kasus medikal
bedah ?
diidentifikasi

1/7
1.2.3 Diagnosa sesuai Apakah saudara dapat merumuskan
dengan temuan hasil Diagnosa sesuai dengan temuan
pengkajian pada hasil pengkajian pada kasus
kasus medikal bedah medikal bedah ?
dirumuskan
Elemen Kompetensi 1.3 : Menetapkan Prioritas diagnosa
1.3.1 Masalah yang didapat Apakah saudara dapat menilai
dari hasil analisa data masalah yang didapat dari hasil
berdasarkan analisa data berdasarkan kebutuhan
kebutuhan maslow dan maslow dan urgensinya ?
urgensinya dinilai
1.3.2 Diagnosa Apakah saudara dapat menetapkan
keperawatan sesuai diagnosa keperawatan sesuai
dengan skala prioritas dengan skala prioritas ?
ditetapkan
Elemen Kompetensi 1.4 : Menemukan Rencana keperawatan yang ditetapkan untuk
mengatasi masalah
1.4.1 Tujuan dan kriteria Apakah saudara dapat merumuskan
hasil dirumuskan tujuan dan kriteria hasil ?
1.4.2 Rencana tindakan Apakah saudara dapat menetapkan
keperawatan mandiri rencana tindakan keperawatan
pada kasus medikal mandiri pada kasus medikal bedah
bedah ditetapkan ?
1.4.3 Rencana tindakan Apakah saudara dapat menetapkan
keperawatan rencana tindakan keperawatan
kolaborasi pada kasus kolaborasi pada kasus medikal
medikal bedah bedah ?
ditetapkan
Elemen Kompetensi 1.5 : Memodifikasi rencana keperawatan
1.5.1 Kaji ulang terhadap Apakah saudara dapat melakukan
tujuan yang belum kaji ulang terhadap tujuan yang
tercapai dilakukan belum tercapai ?
Elemen Kompetensi 1.6 : Melakukan Evaluasi asuhan keperawatan
1.6.1 Evaluasi dari tindakan Apakah saudara dapat melakukan
keperawatan pada evaluasi dari tindakan keperawatan
kasus bedah medikal pada kasus medikal bedah ?
bedah (evaluasi
formatif) dilakukan
1.6.2 Evaluasi dengan Apakah saudara dapat melakukan
membandingkan evaluasi dengan membandingkan
antara pencapaian dan antara pencapaian dan target pada
target pada rencana rencana tindakan keperawatan
tindakan keperawatan pada kasus medikal bedah ?
pada kasus medikal
bedah (evaluasi
sumatif) dilakukan
Elemen Kompetensi 1.7 : Melakukan Dokumentasi asuhan keperawatan
1.7.1 Hasil pengkajian pada Apakah saudara dapat mencatat
kasus medikal bedah hasil pengkajian pada kasus
dicatat medikal bedah ?
1.7.2 Rumusan masalah Apakah saudara dapat mencatat
berdasarkan prioritas rumusan masalah berdasarkan
pada kasus medikal prioritas pada kasus medikal bedah
bedah dicatat ?

2/7
 1.7.3 Aktifitas tindakan Apakah saudara dapat mencatat
keperawatan pada aktifitas tindakan keperawatan pada
kasus medikal bedah kasus medikal bedah ?
dicatat
1.7.4 Hasil evaluasi pada Apakah saudara dapat mencatat
kasus medikal bedah hasil evaluasi pada kasus medikal
dicatat bedah ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–2
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 2.1 : Melakukan Pemantauan Haemodinamika
2.1.1 Haemodinamika Apakah saudara dapat memantau
pasien dipantau haemodinamika pasien ?
Elemen Kompetensi 2.2 : Mengidentifikasi tanda-tanda hipovolemi
2.2.1 Kondisi klinis pasien Apakah saudara dapat
dengan hipovolemi mengidentifikasi Kondisi klinis
diidentifikasi pasien dengan hipovolemi ?
2.2.2 Hasil laboratorium Apakah saudara dapat
yang mengindikasikan mengidentifikasi Hasil laboratorium
hipovolemi yang mengindikasikan hipovolemi ?
diidentifikasi

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–3
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 3.1 : Melakukan pra interaksi
3.1.1 Pra interaksi (salam, Apakah saudara dapat melakukan
menyampaikan Pra interaksi (salam, menyampaikan
identitas menanyakan identitas menanyakan klien dan
klien dan keluarga) keluarga) ?
dilakukan
Elemen Kompetensi 3.2 : Menyampaikan Tujuan melakukan interaksi
Apakah saudara dapat
3.2.1 Tujuan melakukan
menyampaikan tujuan melakukan
interaksi disampaikan
interaksi ?
Elemen Kompetensi 3.3 : Melaksanakan Komunikasi melalui telepon
3.3.1 Komunikasi melalui Apakah saudara dapat
telepon (SBAR) melaksanakan komunikasi melalui
dilaksanakan telepon (SBAR) ?
Elemen Kompetensi 3.4 : Melaksanakan Komunikasi melalui tulisan
3.4.1 Komunikasi melalui Apakah saudara dapat
telepon (SBAR) mendokumentasikan komunikasi
didokumentasikan melalui telepon (SBAR) ?

3/7
 Elemen Kompetensi 3.5 : Melakukan Terminasi
3.5.1 Terminasi dilakukan Apakah saudara dapat melakukan
Terminasi ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–4
Judul : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 4.1 : Menerapkan Prinsip-prinsip moral (universal) selama
berhubungan dengan klien
4.1.1 Prinsip-prinsip moral Apakah saudara dapat menerapkan
(universal) selama Prinsip-prinsip moral (universal)
berhubungan dengan selama berhubungan dengan klien ?
klien diterapkan
Elemen Kompetensi 4.2 : Memperlihatkan Sikap empati
4.2.1 Sikap empati Apakah saudara dapat
diperlihatkan memperlihatkan Sikap empati ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–5
Judul : Menerapkan Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 5.1: Mengidentifikasi Jenis penularan infeksi rumah sakit
5.1.1 Jenis-jenis penularan Apakah saudara dapat
infeksi di rumah sakit mengidentifikasi jenis-jenis
diidentifikasi penularan infeksi di rumah sakit ?
Elemen Kompetensi 5.2 : Menyebutkan Jenis APD sesuai infeksi
5.2.1 Jenis APD sesuai cara Apakah saudara dapat
transmisi diidentifikasi mengidentifikasi jenis APD sesuai
cara transmisi ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–6
Judul : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat (Obat-obat yang perlu kewaspadaan
tinggi : high concentrate, sitotosik, LASA, narkotik)

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)

4/7
Elemen Kompetensi 6.1 : Memberikan Terapi Titrasi Dopamine
6.1.1 Terapi titrasi Apakah saudara dapat memberikan
dopamine diberikan terapi titrasi dopamine ?
Elemen Kompetensi 6.2 : Memberikan Terapi Titrasi Dobutamine
6.2.1 Terapi titrasi Apakah saudara dapat memberikan
dobutamine diberikan titrasi terapi dobutamine?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–7
Judul : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 7.1 : Mengevaluasi Adekuasi pemberian transfusi darah
7.1.1 Adekuasi pemberian Apakah saudara dapat
transfusi darah mengevaluasi adekuasi pemberian
dievaluasi transfusi darah ?
Elemen Kompetensi 7.2 : Mengidentifikasi Reaksi transfusi
7.2.1 Kejadian reaksi Apakah saudara dapat
transfusi diidentifikasi mengidentifikasi kejadian reaksi
transfusi ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–8
Judul : Melakukan Perawatan Luka

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 8.1 : Melakukan perawatan luka pasien dengan colostomy (stoma)
8.1.2 Kebutuhan perawatan Apakah saudara dapat
luka colostomy mengidentifikasi kebutuhan
diidentifikasi perawatan luka colostomy ?
8.1.1 Kebutuhan primer dan Apakah saudara dapat
sekunder dressing mengidentifikasi kebutuhan primer
untuk perawatan luka dan sekunder dressing untuk
colostomy diidentifikasi perawatan luka colostomy ?
Elemen Kompetensi 8.2 : Melakukan perawatan luka sedang
8.2.1 Perawatan dan Apakah saudara dapat melakukan
penggantian balutan perawatan dan penggantian balutan
luka sedang secara luka sedang secara steril ?
steril dilakukan
Elemen Kompetensi 8.3 : Melakukan perawatan luka besar
8.3.1 Perawatan dan Apakah saudara dapat melakukan
penggantian balutan perawatan dan penggantian balutan
luka besar secara steril luka besar secara steril ?
dilakukan

5/7
Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–9
Judul : Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen pasien

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self
mandiri K BK Pendukung
Assessment)
Elemen Kompetensi 9.1 : Mengajarkan Batuk Efektif
9.1.1 Tujuan batuk efektif Apakah saudara dapat menjelaskan
dijelakan tujuan batuk efektif ?
9.1.2 Indikasi tindakan Apakah saudara dapat
batuk efektif mengidentifikasi indikasi tindakan
diidentifikasi batuk efektif ?
9.1.3 Batuk efektif Apakah saudara dapat mengajarkan
diajarkan batuk efektif ?
Elemen Kompetensi 9.2 : Melakukan Postural Drainage
9.2.1Tujuan postural Apakah saudara dapat melakukan
drainage dijelaskan pemasangan OPA pada kasus sulit ?
9.2.2 Postural Drainage Apakah saudara dapat melakukan
dilakukan Postural Drainage ?
Elemen Kompetensi 9.3 : Melakukan Triple Mauver
9.3.1 Indikasi tindakan triple
Apakah saudara dapat
manouver diidentifikasi
mengidentifikasi keadaan klinis
pasien yang memerlukan tindakan
triple manouver ?
9.3.2Triple maneuver Apakah saudara dapat melakukan
dilakukan triple manouver ?
Elemen Kompetensi 9.4 : Melakukan Suction
9.4.1 Suction dilakukan Apakah saudara dapat melakukan
suction ?

Unit Kompetensi :
Nomor : KEP.RSUDC.KMB.PK 2–10
Judul : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial
Terhadap Klien/Pasien

Daftar Pertanyaan Penilaian

Komponen asesmen Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self B
mandiri K Pendukung
Assessment) K
Elemen Kompetensi 10.1 : Memfasilitasi untuk memenuhi Lingkungan yang aman bagi
klien

6/7
 10.1.1Lingkungan yang Apakah saudara dapat memfasilitasi
aman bagi klien lingkungan yang aman bagi klien ?
difasilitasi

Catatan : *) apabila tersedia dalam standar kompetensi

Rekomendasi Asesor ; Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal

7/7