RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-03 C
INSTRUMEN PERTANYAAN TERTULIS

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta

Asesor : Tempat :

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh Asesi Ketercapaian

No KUK Pertanyaan Standar Jawaban Ya Tidak
1.1.1 Data riwayat Sebutkan urutan proses keperawatan ! Jawaban : c
kesehatan pada a. Pengkajian – analisa data – diagnose
kasus bedah keperawatan – intervensi
diidentifikasi keperawatan – evaluasi
b. Pengkajian – diagnose keperawatan -
intervensi keperawatan – evaluasi-
implementasi
c. Pengkajian – diagnose keperawatan –
intervensi keperawatan –
implementasi – evaluasi
d. Pengkajian – prioritas masalah –
intervensi keperawatan –
implementasi – evaluasi
e. Pengkajian – diagnose keperawatan –
implementasi – intervensi
keperawatan– evaluasi

1.1.2 Pemeriksaan Berikut ini merupakan data pemeriksaan Jawaban : e

fisik head to toe fisik yang merupakan respon fisiologis
dilakukan nyeri, Kecuali
a. Peningkatan Tekanan Darah
b. Peningkatan HR
c. Peningkatan RR
d. Dilatasi pupil
e. Peningkatan Suhu Tubuh

1.2.1 Data dari hasil Berikut ini adalah hal-hal yang termasuk 4 Jawaban : c
anamnesa dan standar tanda vital kecuali:
pemeriksaan a. Respiratory Rate
fisik b. Blood Pressure
diklasifikasikan c. Axilla Rate
d. Body Temperatur.
e. Heart Rate

5.1.1 Jenis-jenis Tanda – tanda infeksi , kecuali Jawaban : b

penularan a. Tumor
infeksi di rumah b. Tremor
sakit c. Kalor
diidentifikasi d. Dolor
e. Fungsiolaesa
1.2.2 Diagnosa sesuai Berikut ini yang bukan merupakan Jawaban : d
dengan temuan komponen dalam perumusan diagnosa
hasil pengkajian keperawatan adalah :
dirumuskan a. Problem
b. Sign
c. Etiologi
d. Risk
e. Symptom

1.5.1 Evaluasi dari Bukti pencatatan dan pelaporan perawat Jawaban : d

tindakan yang berguna untuk kepentingan klien,
keperawatan perawat dan tim kesehatan dalam
(evaluasi memberikan pelayanan kesehatan dengan
formatif) dasar komunikasi yang akurat dan
dilakukan lengkap secara tertulis.
Pernyataan diatas merupakan
a. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
b. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
c. Ciri-ciri dokumentasi Keperawatan
d. Pengertian dokumentasi keperawatan
e. Fungsi dokumentasi keperawatan

9.1.2 Pemenuhan Pemberian aliran dan konsentrasi terapi Jawaban : a

pemberian oksigen dengan binasal kanul adalah :
oksigen dengan a. Aliran :1 – 5 liter per menit,
nasal kanul Konsentrasi : 25 – 44 %
dilakukan b. Aliran :1 – 5 liter per menit,
Konsentrasi : 35 – 60 %
c. Aliran :6 – 8 liter per menit,
Konsentrasi : 35 – 60 %
d. Aliran :6 – 8 lier per menit,
Konsentrasi : 60 – 70 %
e. Aliran : 8 - 10 liter per menit,
Konsentrasi : 80 %

9.1.1 Indikasi Tn. A datang ke IGD RSUD Cibabat Jawaban : d

pemenuhan dengan keluhan mual selama 2 hari di
kebutuhan rumah. Nafas sesak, wheezing (+), RR =
oksigen dengan 28 x/menit, suhu 380, tekanan darah
nasal kanul 80/50 mmHg, nadi 104 x/menit. Prioritas
diidentifikasi masalah keperawatan pada Tn. A adalah :
a. Gangguan peningkatan suhu tubuh
b. Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
c. Bersihan jalan nafas tidak efektif
d. Pola nafas tidak efektif
e. Perubahan pola nutrisi

2.2.1 Komponen Pasien Tn. A mendapatkan terapi cairan Jawaban : c

intake cairan RL 2 liter/ hari. Berapa tetes per menit
dicatat kecepatan pemberian cairan dengan
mempergunakan infus set makro dengan
faktor tetesan 15 :
a. 10 tetes / menit
b. 15 tetes / menit
c. 20 tetes / menit
 d. 25 tetes / menit
e. 30 tetes / menit

6.4.2 Obat-obat yang Pasien anak S mendapatkan terapi Jawaban : d

akan diberikan antibiotik ceftriaxone 3 x 450 mg IV.
disiapkan Berapa cc obat tersebut diberikan jika
dilarutkan menjadi 5 cc?
a. 1, 50 cc
b. 1, 75 cc
c. 2,00 cc
d. 2, 25 cc
e. 2, 50 cc

Nn.A mengalami kecelakaan dan terjadi Jawaban : c

pendarahan hebat  hingga mengalami
koma. Satu bulan berlalu kondisi Nn.A
tidak mengalami perkembangan apapun
bahkan mengalami penurunan sampai
dokter mengabarkan bahwa Nn.A tidak
memiliki harapan hidup lagi, adapun
selama ini keadaan Nn.A dapat bertahan
karena bantuan alat-alat ditubuhnya.
Berada dalam kondisi apakah Nn.A
tersebut ?
a.    Terakhir
b.    Denial
c.    Terminal
d.    Kematian
e.    Dying

1.1.3 Data riwayat Seorang laki-laki berumur 55 tahun Jawaban : d

kesehatan pada datang ke IGD dengan keluhan, sejak 1
kasus bedah minggu ini kedua kaki bengkak, terasa
diidentifikasi nyeri saat digerakan sering terjadi pada
pagi hari. Nyeri terjadi pada sendi lutut
dan ibu jari berwarna kemerahan. Klien
mempunyai kebiasaan makan melinjo.
Ekspresi wajah meringis saat digerakan.
Skala nyeri 6. Tekanan darah 140/80
mmHg, nadi 84x/menit, respirasi 16
x/menit.
Apakah data yang bisa melengkapi
pengkajian nyeri tersebut :
a. Time
b. Region
c. Severity/Skala
d. Quality
e. Provokatif/paliatif

Seorang laki-laki berusia 40 tahun, Jawaban : c

datang ke UGD dengan keluhan nyeri
dada. Pada anamnesis, tidak didapatkan
sesak napas, lekas lelah maupun dada
berdebar-debar. Kebiasaan merokok dua
bungkus sehari. Pasien mengeluh nyeri
skala 8 dirasakan pada area dada
 menjalar ke bahu dan lengan kiri, nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan
dirasakan terus menerus walaupun
pasien sudah beristirahat yang
dirasakan sejak sejam yang lalu.
Pada kasus diatas, perawat melakukan
pengkajian PQRST, yang manakah kalimat
untuk“T” ?
a. Lekas lelah maupun dada berdebar-
debar
b. Dirasakan terus menerus
walaupun pasien sudah
beristirahat yang dirasakan sejak
sejam yang lalu
c. Dirasakan sejak sejam yang lalu
d. Nyeri skala 8
e. Pada area dada menjalar ke bahu dan
lengan kiri
6.5.3 Menentukan Area yang sering dipakai dalam rute IM Jawaban : c
lokasi pemberian adalah..
obat per IM a.   Deltoid. Dorsogluteal, ventrogluteal,
vastus lateralis, krista iliaka
b.   Deltoid. Dorsogluteal, abdomen,
vastus lateralis, rektus femoris
c.   Deltoid. Dorsogluteal, ventrogluteal,
vastus lateralis, rektus femoris
d.  Deltoid. Dorsogluteal, ventrogluteal,
lengan atas dalam, rektus femoris
e.   Deltoid. scapula, ventrogluteal, vastus
lateralis, rektus femoris

Pasien Tn. B mengalami sesak nafas, Jawaban : b

maka pengaturan posisi yang dianjurkan
dilakukan pada pasien tersebut adalah
a. Trendelenburg
b. Semi Fowler
c. Sim
d. Lithotomy
e. Knee Chest

10.1.2 Identifi-kasi Berikut ini merupakan waktu dilakukannya Jawaban : c

pasien identifikasi pasien, kecuali
dilakukan a. Sebelum memberikan obat
sebelum b. Sebelum memberikan darah atau
melaku-kan produk darah
asuhan kepera- c. Sebelum kontak dengan pasien
watan d. Sebelum mengambil darah dan
specimen lain untuk pengujian klinis
e. Sebelum memberikan perawatan dan
prosedur

Perawat melakukan bantuan hidup dasar Jawaban : b

(BHD) kepada seorang pasien laki-laki
yang mengalami henti jantung. Setelah
dilakukan 5 siklus, dilakukan evaluasi dan
saat ini sudah teraba ada denyutan nadi
karotis.
Bagaimana tindakan yang wajib dilakukan
oleh perawat tersebut selanjutnya ?
a. Memastikan patensi airway
b. Melakukan pemeriksaan pernapasan
c. Membaringkan pasien ke posisi
pemulihan
d. Melanjutkan pemberian ventilasi saja
setiap 6 detik
e. Melanjutkan pemberian kompresi
dan ventilasi (30:2)

Telah ditemukan seorang korban laki-laki Jawaban : a

berusia 40 tahun tampak tidak sadarkan
diri dan dicurigai terkena serangan
jantung. Pada initial assessment korban
tidak berespon terhadap nyeri di sternum
dan dilakukan palpasi nadi karotis tetapi
tidak teraba.
Apakah tindakan yang wajib dan harus
dilakukan oleh penolong korban
selanjutnya?
a. Melakukan kompesi dada 30 kali
b. Melakukan bantuan ventilasi 2 kali
c. Melihat, dengar dan rasa pernapasan
korban
d. Membuka airway dengan head tilt chin
lift
e. Mereposisi tangan dan memeriksa
kembali nadi karotis selama 10 detik

Seorang perempuan berusia 19 Jawaban : b

tahun dibawa ke UGD dengan
keluhan utama nyeri perut kanan
bagian bawah. Rasa sakit datang
tiba-tiba yang membuat pasien
terbangun dari tidurnya karena nyeri
tersebut. Nyeri perut disertai dengan
muntah 3x berisi sisa makanan. Saat ini
pasien dirawat di ruang perawatan masih
dengan keluhan nyeri abdomen skala 7.
Tindakan non farmakologis apakah
yang cocok untuk kasus diatas ?
a. Kompres hangat abdomen
b. Massage abdomen
c. Cegah muntah dengan minum sirup
d. Kompres dingin abdomen
e. Massage konstipasi

Seorang pasien perempuan berusia 40 Jawaban : c

tahun dirawat dengan keluhan sering
haus, sering buang air kecil, dan berat
badan turun dari 68 kg menjadi 56 kg
tanpa program penurunan berat badan.
Pasien memiliki tinggi badan 158 cm.
Berada dalam kategori status gizi
manakah pasien tersebut?
 a. Kurang berat badan berat
b. Kurang berat badan ringan
c. Normal
d. Overweight
e. Obesitas

Berikut ini merupakan langkah-langkah Jawaban : b

dalam memandikan pasien :
1. Mencuci tangan
2. Melepas pakaian atas pasien
3. Mengganti selimut klien dengan
selimut mandi
4. Menjaga privasi
5. Membasuh wajah
6. Membasuh dada dan perut
7. Membasuh lengan
8. Membasuh punggung
9. Membasuh daerah lipat paha dan
genital
10. Membasuh kaki
Manakah susunan langkah memandikan
pasien yang benar sesuai SPO ?
a. 1-4-2-3-5-6-8-7-10-9
b. 4-1-3-2-5-7-6-8-10-9
c. 1-4-3-2-5-6-8-7-10-9
d. 4-1-3-2-5-7-6-8-9-10
e. 1-4-2-3-5-6-8-7-9-10

Seorang perempuan usia 50 tahun Jawaban : b

menderita gagal jantung kongestif. Minum
obat golongan digitalis yang dibeli sendiri.
Dibawah ini adalah tanda adanya
keracunan digitalis yang bisa diobservasi
perawat:
a. Bradikardia
b. Takhicardia
c. Bradipnea
d. Takhipnea
e. Hipertensi

6.6.2 Pemberian Seorang laki - laki usia 55 tahun Jawaban : c

obat mengeluh nyeri dada kiri menjalar kebahu
sublingual dan lengan kiri. Pasien mendapat obat
dilakukan nitrogliserin. Teknik yang tepat dalam
pemberian obat tersebut adalah:
a. Per oral
b. Per parentral
c. Sub lingual
d. Bukal
e. Rectal

8.2.1 Perawatan dan Ny. M penderita DM type 2 usia 42 tahun, Jawaban : a

penggantian dengan luka ganggren pada bagian
balutan luka ekstremitas bawah daerah dorsal pedis.
secara steril Sudah 4 hari dirawat di ruang penyakit
dilakukan dalam, dan akan dilakukan perawatan
 luka. TTV dalam batas normal. Pada
perawatan luka, setelah dilakukan
pelepasan balutan luka/kassa.
Apakah tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan sesuai SPO?
a. Memakai handscoon steril
b. Melepaskan plester
c. Melaksanakan necrotomi pada
jaringan nekrosis
d. Membersihkan luka
e. Membalut kembali luka dengan rapi

Seorang laki-laki berusia 32 tahun dirawat Jawaban : d

dengan cedera pada spinal, kesadaran
compos mentis, lumpuh pada kedua
kakinya, tidak bias mengontrol BAK/BAB.
Apakah prioritas tindakan pencegahan
cedera pada pasien?
a. Menjaga kebersihan tempat tidur dan
program miring kanan/kiri tiap 2 jam
b. Memasang penghalang tempat tidur
dan menempelkan bel dekat pasien
c. Mengatur posisi prone (telungkup)
dan masase punggung tiap 2 jam
d. Memasang kateter urine dan
memasang diapers
e. Mendudukan klien ½ jam sekali

3.1.1 Pra interaksi Hal dibawah ini yang termasuk kedalam Jawaban : e
(salam, tahapan komunikasi terapeutik adalah :
menyampaikan 1. Pra Interaksi
identitas 2. Orientasi
menanyakan 3. Kerja
klien dan 4. Terminasi
keluarga)
dilakukan

Teknik cuci tangan yang benar adalah : Jawaban : a

1. Dilakukan dengan air sabun dengan
waktu 40 – 60 detik
2. Dilakukan sesudah tindakan
3. Dilakukan sebelum kontak dengan
pasien
4. Dilakukan dengan handrub dengan
waktu 10 – 20 detik

Tujuan pemberian transfusi adalah : Jawaban : a

1. Menggantikan jumlah darah pasien
yang hilang melebihi dari jumlah
tubuh
2. Meningkatkan kadar HB dalam tubuh,
3. Menggantikan darah yang tidak cocok
pada bayi neonatus ( exchange
transfution )
4. Sebelum operasi
4.1.1 Prinsip-prinsip Yang termasuk prinsip-prinsip etika Jawaban : e
moral keperawatan adalah :
(universal) 1. Otonomi
selama 2. Justice
berhubungan 3. Veracity
dengan klien 4. Non malefecient
diterapkan
Yang termasuk cairan fisiologis Jawaban : a
1. RL
2. Dextrose 5%
3. Nacl 0,9%
4. HES

Yang termasuk sasaran keselamatan Jawaban : e

pasien adalah :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi efektif
3. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
4. Pengurangan resiko pasien jatuh

Berikut yang termasuk dalam stándar Jawaban : e

universal precaution,adalah
1. Kebersihan tangan
2. Pemakaian APD
3. Peralatan perawatan pasien
4. Kontrol lingkungan

Berikut ini merupakan hal-hal yang harus Jawaban : e

diobservasi selama dan setelah pemberian
produk darah :
1. Reaksi alergi
2. TTV
3. Phlebitis
4. Pyrogenik

20.1.2 Identifi-kasi Berikut ini merupakan parameter saat Jawaban : a

pasien melakukan identifikasi pasien :
dilakukan 1. Nama pasien
sebelum 2. Nomer rekam medis
melaku-kan 3. Tanggal, bulan, dan tahun lahir
asuhan kepera- 4. Nomer kamar dan tempat tidur
watan

10.1.1 Identifikasi Berikut ini merupakan prosedur Jawaban : b

pasien dengan pemantauan pasien dengan resiko jatuh
resiko jatuh 1. Identifikasi fakto resiko jatuh dikaji
saat pasien baru masuk rumah sakit
2. Pengkajian resiko jatuh untuk dewasa
menggunakan skala Humpty Dumpty
3. Pemasangan gelang kuning/stiker
kuning dan lambing resiko jatuh
untuk kategori resiko tinggi atau
sangat tinggi
4. Pengkajian resiko jatuh untuk anak
menggunakan skala Morse
 Berikut ini merupakan komponen yang Jawaban : e
harus diinformasikan petugas saat
melakukan transfer internal pasien :
1. Identitas pasien
2. Dokter yang merawat atau DPJP
3. Keadaan umum, kesadaran, dan hasil
observasi TTV pasien
4. Pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan

Dalam sasaran keselamatan pasien, Jawaban : a

Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai
terdiri atas :
1. Obat resiko tinggi
2. Obat dengan nama, kemasan, label,
penggunaan klinik tampak/kelihatan
sama
3. Elektrolit konsentrat
4. Cairan fisiologis

Kriteria tulisan dapat dibaca dengan jelas Jawaban : e

dalam pendokumentasian asuhan
keperawatan adalah :
1. Tulisan terbaca
2. Tulisan tidak terlalu kecil
3. Balpoint hitam / biru
4. Singkatan baku

Berikut ini merupakan hal yang harus Jawaban : e

diidentifikasi dari kantong darah, sebelum
pemberian produk darah :
1. Jenis Darah
2. Golongan Darah
3. Tanggal kadaluarsa
4. Jumlah volume darah

Berikut ini yang merupakan indikator Jawaban : e

mutu keperawatan RSUD Cibabat
1. Discharge planning
2. Flebitis
3. Resiko jatuh
4. Dekubitus

Pengetahuan yang dimiliki oleh peserta: ....... Kompeten ....... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta : …………………………… Tanggal : …………………………….

 Tanda Tangan Asesor : …………………………… Tanggal : …………………………….

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM-03 C

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta

Asesor : Tempat :

LEMBAR JAWABAN

NO NO

1 A B C D E 21 A B C D E

2 A B C D E 22 A B C D E

3 A B C D E 23 A B C D E

4 A B C D E 24 A B C D E

5 A B C D E 25 A B C D E

6 A B C D E 26 A B C D E

7 A B C D E 27 A B C D E

8 A B C D E 28 A B C D E

9 A B C D E 29 A B C D E

10 A B C D E 30 A B C D E

11 A B C D E 31 A B C D E

12 A B C D E 32 A B C D E

13 A B C D E 33 A B C D E

14 A B C D E 34 A B C D E

15 A B C D E 35 A B C D E

16 A B C D E 36 A B C D E

17 A B C D E 37 A B C D E

18 A B C D E 38 A B C D E

19 A B C D E 39 A B C D E
20 A B C D E 40 A B C D E