RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI

Jl. Jenderal H Amir Machmud No.140 Cimahi

FORM - 06
DAFTAR CEK
PELAKSANAAN ASESMEN

Nama Asesi: RIZKA MUSTIKADEW Tanggal : 29.09.2021

Nama Asesor: OMAN HENDI Waktu : 09.00 SD 10.00
Kode Unit : Tempat : RSUD CIBABAT
Level PK/Area:

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
1. Pembukaan Memberikan salam 
Menempatkan kandidat dalam kondisi yang kondusif 
Menjelaskan ulang dan mendiskusikan tujuan asesmen 
2. Mengkonfirmasikan Pendekatan asesmen (tujuan dan acuan pembanding asesmen/ 
unit kompetensi)
Rencana asesmen
Detail rencana asesmen di konfirmasi ulang: 
- Menilai kesesuaian bukti-bukti yang relevan dari pelatihan
/diluar pelatihan dan pekerjaan, mencakup kriteria bukti
(valid, terkini, asli, memadai) dan dimensi kompetensi
- Metoda asesmen yang digunakan
- Perangkat Asesmen (tool Assessment) FORM-03
- Sumber daya asesmen yang diperlukan :
 Sumber daya fisik dan material (peralatan, bahan, dll)
 personil yang terkait dengan asesmen
 Penyesuaian yang diperlukan
 Pemenuhan Prinsip assesmen (Valid, Reliable, Flexible,
Fair) dan Aturan Bukti (Valid, Accurate, Current ,
Sufficient )
kebijakan dan prosedure sistem asesmen, 
persyaratan/peraturan/etika organisasi, rumah sakit, fasyankes
lainnya
Proses asesmen ulang dan pengajuan banding 
Mengorganisasikan sumber daya asesmen(fasilitas, alat, bahan) 
yang diperlukan
Menandatangani persetujuan assesmen 

FORM - 04
3. Mengumpulkan bukti Menginformasikan personil terkait asesmen  FORM-03
berkualitas A
Menggunakan metoda yang dipilih  FORM-03
B
Penerapan prinsip asesmen (VRFF)  FORM-03
Penerapan aturan pengumpulan bukti (Valid, Accurate, current,  C
Sufficient)
FORM-03
Pengumpulan bukti pada aktifitas kerja yang telah direncanakan  D
dan dilakukan
 Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
4. Keputusan asesmen Membuatkeputusansesuaidengankriteriabukti (valid, current,  FORM 07
authentic, sufficient)
Membuatkeputusansesuaidimensikompetensi 
(Task skill, task management skill, contingency management
skill, environment, transfer skill)
Memberikanfeedback yang  FORM 08
jelasdankonstruktifkepadapesertaterhadappencapaianunjukkerj
a
Menandatangani keputusan asesmen keputusan asesmen 
5. Mencatat dan Mencatat hasil asesmen dan membuat laporan asesmen 
melaporkan keputusan
asesmen Membuat rekomendasi tindak lanjut 
Menginformasikan kepada pihak terkait mengenai keputusan 
asesmen
6. Meninjau Proses Meninjau proses asesmen terhadap kriteria asesmen, dicatat  FORM - 09
asesmen dan dilaporkan
7. Penutupan Menutuppertemuan 
Memberikansalam 

Cimahi, 29.09.2021

Asesi Asesor

RIZKA MUSTIKADEW OMAN HENDI