PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

1. Pengertian Penurunan cadangan energy yang mengakibatkan individu tidak

mampu bernafas secara adekuat.

2. Penyebab a. Gangguan Metabolisme

b. Kelelahan otot pernafasan

3. Assesmen a. Dyspnea
Keperawatan - Penggunaan otot bantu pernafasan meningkat
- Volume tidal menurun
- PCO2 meningkat
- PO2 menurun
- SaO2 menurun
- Gelisah
- Takikardia

4. Kriteria a. Volume Tidal meningkat

Evaluasi b. Dispnea menurun
c. Penggunaan otot bantu nafas menurun
d. Gelisah menurun
e. PCO2 membaik
f. PO2 membaik
g. PO2 membaik
h. Takikardia membaik

5. Intervensi a. Intervensi Utama

keperawatan o Dukungan ventilasi ( dalam mempertahankan pernafasan
spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas paru-paru )
Observasi
o Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
o Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status
pernafasan
o Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
kedalaman napas, pengunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan nafas
o Berikan posisi fowler atau semi fowler
o Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
o Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul,
masker wajah rebreathing dan non rebrething)
o Gunakan bag valve mask, jika perlu

Kolaburasi
o Kolaburasi pemberian bronchodilator, jika perlu
 - Pemantauan respirasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalamam. Dan upaya napas
o Monitor pola napas (bradypnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cyanstoke, biot, ataksik)
o Monitor kemnpuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum Mmonitor adanya
sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan expansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil xray thorax
o Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan

b. Intervensi pendukung
- Manajemen Jalan Nafas
o Monitor pola nafas
o Monitor bunyi nafas tambahan
o Monitor Sputum
o Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt chint lift
(jaw trust jika curiga trauma cervikal).
o Posisikan semi fowler dan fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisiotherafi dada, jika perlu
o Lakukan hyperoksigenasi sebelum penghisapan
endotracheal.
o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
o Anjurkan asupan cairan, jika perlu

- Edukasi pengukuran respirasi

o Identiikasi kesiapan dankemampuan menerima informasi
o Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
o Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
o Berikan kesempatan untuk bertanya
o Dokumentasikan hasil pengukuran respirasi

- Manajemen jalan nafas buatan

o Monitor posisi selang endotracheal/ETT
o Monitor tekanan balon ETT setiap 4- 8 jam
o Monitor kulit area stoma tracheostomy
o Kurangi tenanan balon secara periodic
o Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT
tergigit.
o Cegah ETT terlipat
o Berikan preoksigen 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan sesudah penghisapan.
o Berikan volume preoksigenasi (bagging/ventilasi mekanik)
1,5 kali volume tidal
o Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik, lalu
fiksasi ETT setiap 24 jam
 o Lakukan perawatan mulut (mis. Dengan sikat gigi, kassa,
pelembab bibir)
o Lakukan perawatan stoma tracheostomy

- Manajemen medikasi
o Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
o Identifikasi masa kadaluarsa obat
o Identifikasi pengetahuan dan kemampuan menjalani
programpengobatan
o Monitor keefektifan dan efek samping pemberian obat
o Monitor tanda dan gejala keracunan obat
o Monitor darah serum mis.elektrolit, protrombin jika perlu
o Fasilitasi perubahan program pengobatan ,jika perlu
o Sediakan sumber informasi program pengobatan secara
visual dan tertulis.
o Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola
hidup akibat program pengobatan

- Manajemen ventilasi mekanik

Observasi
o Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan oto
nafas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
o Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis.
Bunyi paru, x-ray paru, AGD, SaO2,SVO2,
ETCO2,respon subyektif pasien)
o Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator
o Monitor efek negative ventilator (mis. deviasi trachea, b
o arotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung,
distensi gaster,emfisema subkutan. )
o Monitor gejala peningkatan pernafasan (mis.
Peningkatan denyut jantung, atau pernafasan,
peningkatan tekanan darah, diaphoresis, perubahan
status mental.)
o Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen
(demam, menggigil, kejang, nyeri)
o Monitor gangguan mukosa oral , nasal, trakea dan laring

Terapeutik
o Atur posisi kepala 45-60derajat untuk mencegah aspirasi
o Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
o Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat
gigi tiap 12 jam
o Lakukan fisioterafi dada jika perlu
o Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan
o Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol
o Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur
antisipasi malfungsi mesin, berikan media untuk
komunikasi mis. Kertas/pulpen
o Dokumentasikan respon terhadap ventilator

Kolaburasi
o Kolaburasi pemilihan mode ventilator mis . control
 volume, control tekanan atau gabungan
o Kolaburasi pemberian agen pelumpuh otot, sedative,
analgesic sesuai kebutuhan
o Kolaburasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hypoventilasi alveolus.

o Pemberian obat inhalasi

Observasi
o Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat
o Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
o Periksa tanggal kadaluarsa obat
o Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
o Monitor effek terapeutik pemberian obat
o Monitor efek samping, toksisitas dan interaksi obat.

Terapeutik
o Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
o Kocok inhaler selama 2-3 detik sebelum digunakan
o Lepaskan penutup inhaler dan pegang terbalik
o Posisikan inhaler di dalam mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir tutup rapat.

o Pencegahan aspirasi
Observasi
o Monitor tingkat kesadaran , batuk, muntah dan
kemapuan menelan
o Monitor status pernafasan
o Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
o Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
o Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi
asupan oral

Terapeutik
o Posisikan semifowler 30-45derajat 30 menit sebelum
memberi asupan oral
o Pertahankan posisi semifowler pada pasien tidak sadar
o Pertahankan kepatenan jalan nafas mis. Tehnik head tilt
chinlift, jaw thrust,inline
o Pertahankan pengembangan balon ETT
o Lakukan penghisapan jalan nafas ,jika produksi secret
meningkat
o Sediakan suction di ruangan
o Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal,
jika residu banyak
o Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
o Berikan obat oral dalam bentuk cair

o Pengaturan posisi
 Observasi
o Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
o Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik
o Tempatkan pada matras / tempat tidur terapeutik yang
tepat
o Tempatkan pada posisi terapeutik
o Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
o Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
o Sediakan matras yang kokoh/ padat
o Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak ada kontraindikasi
o Atur posisi untuk mengurangi sesak mis. Semifowler
o Atur posisi yang meningkatkan drainage
o Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
o Immobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
o Tinggikan anggota gerak 20 derajat atau lebih diatas
level jantung
o Tinggikan tempat tidur bagian kepala
o Berikan bantal yang tepat pada leher
o Berikan topangan pada area edema mis. Bantal bawah
lengan dan skrotum
o Posisikan untuk mempermudah ventilasi dan perfusi mis,
tengkurap/good lung down
o Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
o Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
o Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
o Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
o Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
o Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
o Ubah posisi tiap 2 jam
o Ubah posisi dengan tehnik log roll
o Pertahankan posisi dan integritas traksi
o Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi.

Kolaburasi
o pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika
perlu

- Dukungan perawatan diri

o Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
o Monitor tingkat kemandirian
o Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian
, berhias dan makan
o Sediakan lingkungan yang teraeutik mis. Suasana hangat,
rileks, privasi
 o Siapkan keperluan pribadi
o Damping dalam melakukan perawatan diri
o Fasilitasi untuk menerima keadaaan ketergantungan
o Fasilitasi kemandirian , bantu jika melakukan perawatan diri
o Jadwalkan rutinitas perawatan diri.

- Fisioterafi dada
o Identifikasi indikasi dilakukan fisioterafi dada mis.
Hioersekresi sputum, sputum kental dan tertahan tirah
baring lama.
o Identifikasi kontraindikasi fisioterapi mis. Eksaserbasi
PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih,
kanker paru-paru
o Monitor status pernafasan mis. Kecepatan irama, suara
nafas, kedalaman nafas.
o Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebih
o Monitor jumlah dan karakter sputum
o Monitor toleransi selama dan setelah prosedur.

o Terapeutik
o Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami
penumpukkan sputum
o Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi
o Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan di
tangkupkan selama 3-5 menit
o Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut.
o Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah
makan.
o Hindari perkusi pada tulang belakang , ginjal , payudara
wanita , insisi dan tulang rusuk yang patah
o Lakukan penghisapan lendir untuk mengeluarkan sekret jika
perlu.

- Konsultasi
o Identifikasi tujuan konsultasi
o Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
o Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
o Identifikasi model konsultasi yang sesuai
o Identifikasi ekspektasi biaya, jika perlu

Terapeutik

o Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepakatan

jadwal konsultasi
o Berikan tanggapan secara professional terhadap
penerimaan atau penolakan ide
o Fasilitasi memutuskan pilihan alternative solusi

- Manajemen asam basa

Observasi
o Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
 o Monitor frekuensi dan kedalaman nafas
o Monitor status neurologis mis. Tingkat kesadaran, status
metal
o Monitor irama dan frekuensi jantung
o Monitor perubahan pH, PaCO2 dan HCO3

Terapeutik
o Ambilkan specimen darah arteri untuk pemeriksaan AGD
o Berikan oksigen, sesuai indikasi

Kolaburasi
o Kolaburasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu.

- Manajemen asam basa : alkalosis repiratorik

Observasi
o Identifikasi penyebab terjadinya alkalosis repiratorik mis
hyperventilasi, ansietas, ketakutan, nyeri demam, sepsis ,
tumor otak overventilasi mekanik.
o Monitor terjadinya hyperventilasi
o Monitor intake dan output cairan
o Monitor gejala perburukan mis, periode apnea, dyspnea,
peningkatan ansietas, peningkatan denyut nadi, sakit
kepala ,disforesis, penglihatan kabur, hyperrefleksia, mulut
kering.
o Monitor dampak susunan saraf pusat mis. Paraestesia,
kejang
o Monitor dampak kardiovaskuler mis. Aritmia, penurunan
curah jantung, hyperventilasi.
o Monitor dampak saluran pencernaan mis. Nafsu makan
menurun, mual, muntah
o Monitor hasil analisa gas darah

Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas
o Pertahankan posisi untuk ventilasi adekuat
o Pertahankan akses intra vena
o Anjurkan istirahat di tempat tidur ,jika perlu
o Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan
o Berikan oksigen dengan sungkup rebreathing.
o Hindari koreksi PCO2 dalam waktu terlalu cepat karena
dapat terjadi asidosis metabolic.

o Kolaburasi
o Kolaburasi pemberian sedative bila perlu
o Kolaburasi pemberian anti depresan , jika perlu

- Manajamen asam basa : asidosis respiratorik

Observasi
o Identifikasi penyebab asidosis respiratorik mis. PPOK,
ASMA,cedera kepala, edema paru, pneumonia, ARDS,
pneumothoraks, henti jantung, obstruksi jalan nafas, depresi
pernafasan depresi SSP, trauma dada, gagal jantung.
 o Monitor adanya hipoventilasi.
o Monitor frekuensi dan kedalaman nafas.
o Monitor penggunaan otot bantu nafas
o Monitor CRT (capillary refill time)
o Monitor adanya idikasi asidosis respiratorik kronik mis.
Barrel chest, penggunaan otot bantu nafas, clubbing nails.
o Monitor dampak susunan saraf pusat mis. Penurunan
kesadaran, konfulsi
o Monitor hasil analisa gas darah
o Monitor adanya komplikasi.

Terapeutik
o Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan nafas
o Berikan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia
kronik , PPOK
o Pertahankan akses intravena
o Berikan oksigen sesuai indikasi
o Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena
dapat menyebabkan alkalosis metabolic.
o Kolaburasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu
o Kolaburasi pemberian bronchodilator, jika perlu
o Kolaburasi pemberian antidotum opiate (naloxone), jika
perlu.

- Pemberian obat
o Identifikasi kemungkinan alergi , interaksi dan kontraindikasi
obat
o Verifikasi order obat, sesuai dengan indikasi
o Periksa tanggal kadaluarsa obat
o Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
o Monitor efek terapeutik obat
o Monitor efek samping obat, toksisitas dan interaksi obat.

Terapeutik
o Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat
o Hindari interupsi saat mempersiapkan , memverifikasi atau
mengelola obat
o Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,dosis, rute, waktu,
dokumentasi)
o Perhatikan jadwal pemberian obat jenis hipnotik,narkotik dan
antibiiotik
o Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
o Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluarsa
o Fasilitasi minum obat
o Tandatangi pemberian,narkotik sesuai protocol
o Dokumentasikan pemberian obat dan respons tetrhadap
obat.

- Pemeriksaan kelengkapan set emergency

Observasi
 o Identifikasi kelengkapan dan ketersediaan alat serta mudah
digunakan saat digunakan
o Periksa tanggal kadaluarsa untuk semua peralatan termasuk
obat-obatan.

Terapeutik
o Bandingkan daftar alat yang ada sesuai dengan standard
minimum
o Ganti persediaan dan peralatan yang hilang atau tidak layak
pakai.
o Uji coba penggunaan alat (pengaturan laryngoscope dan
pemeriksaan bola lampu laringoscope)
o Pastikan defibrillator tetap terpasang denganbaterai terisi.
o Uji coba mesin defibriilator sesuai dengan protocol ,
termasuk uji coba pelepasan energy rendah (kurang dari 200
joule)
o Bersihkan peralatan setelah digunakan
o Pastikan alat dalam kondisi aman.

- Pencegahan infeksi
Observasi
o Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
o Batasi jumlah pengunjung
o Berikan perawatan kulit pada area edema
o Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
o Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi.

- Pencegahan luka tekan

o Periksa luka tekan dengan menggunakan skala mis. Skala
noton , skala braden
o Priksa adanya luka tekan sebelumnya
o Monitor suhu kulit yang tertekan
o Monitor berat badan dan perubahannya
o Monitor status kulit harian
o Monitor ketat area yang memerah
o Monitor kulit diatas tonjolan tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
o Monitor sumber tekanan dan gesekan
o Monitor mobilitas dan aktivitas individu.

Terapeutik
o Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan
luka dan inkontinensiafekal dan urine.
o Gunakan barrier seperi lotion atau penyerap air.
o Ubah posisi dengan hati hati setiap 1-2 jam
o Buat jadwal perubahan posisi
o Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang.
o Hindari pemberian lotion pada daerah luka atau kemerahan
o Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat
mandi.
 o Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi dan kalori.
o Jelaskan tanda tanda kerusakan kulit
o Anjurkan melapor jika mengemukakan tanda-tanda
kerusakan kulit
o Ajarkan cara merawat kulit.

- Pengambilan sample darah arteri

o Identifikasi order pemeriksaan darah arteri sesuai program
o Palpasi arteri brachialis atau radial
o Pilih ukuran dan jenis jarum yang sesuai
o Pilih tabung sample darah yang sesuai
o Terapeutik
o Pertahankan kewaspadaan universal
o Bersihkan area penusukkan dengan antiseptic
o Bilas spuit dengan heparin
o Keluarkan semua gelembung udara dari spuit
o Stabilkan arteri dengan memegang kulit.
o Masukkan jarum langsung diatas nadi dengan sudut 45-60
derajat.
o Aspirasi darah 3-5cc
o Tarik jarum setelah sample diperoleh
o Tekan area penusukkan selama 5-15 menit
o Berikan label pada tabung sample
o Kirim specimen ke laboratorium
o Dokumentasikan suhu, saturasi oksigen, metode pengiriman
, lokasi penusukkan , pengkajian aliran darah setelah
penusukkan
o Lakukan interpretasi hasil.

- Penghisapan jalan nafas

o Identifikasi kebutuhan dilakukan penghisapan
o Auskultasi suara napas sebelum dan setelah dilakukan
penghisapan
o Monitor status oksigenasi (SpO2/Sao2), Status nerologis
(status mental, TIK, tekanan perfusi cerebral) dan satus
hemodinamik (MAP, irama jantung) sebelum, selama, dan
setelah tindakan
o Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi secret
o Gunakan Teknik aseptic
o Gunakan porsedural steril dan disposibel
o Gunakan Teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
o Pilih ukuran cateter suction yang menutupi tiadk lebih dari
setengan diameter ETT lakukan penghisapan mulut,
nasopharing, trakea, dan atau ETT
o Berikan oksigen dengan kosentrasi tinggi (100%)
Palingsedikit 30 detik sebelum dan setelah tindakan
o Lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
o Lakukan penghisapan ETT dengan tekanan rendah (80 –
120 mmHg)
o Lakukan penghisapan hanya disepanjang ETT untuk
 meminimalkan infasip
o Hentikan penghisapan dan berikan erapi oksigen jika
mengalami kondisi-kondisi seperti bradicardi penurunan
saturasi
o Lakukan kultur dan uji sensitifitas secret jika perlu

- Pengontrolan infeksi
Observasi
o Identifikasi pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
o Terapeutik
o Terapkan kewaspadaan universal mis. Cuci tangan,
gunakan APD seperti masker, sarung tangan,pelindung
wajah, pelindung mata, apron, sepatu boot sesuai model.
o Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif, untuk
pasien yang mengalami penurunan imunitas
o Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negative untuk
pasien beresiko penyebaran infeksi, via droplet atau udara.
o Sterilisasi dan desinfeksi alat alat, furniture, lantai sesuai
kebutuhan
o Gunakan hepafilter pada area khusus mis. Kamar operasi
o Berikan tanda khusus untuk pasien dengan penyakit
menular.
o Edukasi
o Ajarkan cuci tangan dengan benar
o Ajarkan etika batuk dan bersin.

- Perawatan jenazah
o Identifikasi budaya dan kepercayaan dalam
penatalaksanaan tubuh jenazah
o Terapeutik
o Laporkan pada petugas terkait bahwa pasien telah
meninggal mis . kepala ruangan atau supervisor
o Rapatkan rahang dan tutup mata jenazah
o Posisikan lengan berada di saping tubuh atau disedekapkan
disesuaikan dengan agama atau kepeecayaan yang dianut
pasien
o Lepaskan objek objek external dari tubuh mis. Cateter urine,
cateter intravena, sadapan monitor.
o Bersihkan tubuh jenazah secara menyeluruh.
o Tutupi tubuh jenazah dengan kain bersih sapai dagu atau
kepala
o Berikan dukungan emosional dan spiritual bagi keluarga
o Berikan privasi jika keluarga ingin melihat jenazah pasien
o Berikan label pada barang-barang pribadi jenazah
o Pindahkan jenazah keruangan khusus atau ruang jenazah
o Fasilitasi keluarga menjalani proses berduka.
o Edukasi
o Ajarkan melalui proses berduka secara bertahap jika perlu
o Jelaskan prosedur administrasi penyerahan jenazah dan
atau barang barang jenazah pada keluarga
o Kolaburasi
 o Kolaburasi dengan rohaniawan sesuai kebijakan institusi,
jika perlu.

- Perawatan mulut
Observasi
o Identifikasi kondisi umum, kesadaran, alat bantu nafas,
hemodinamik, gangguan koagulan, penggunaan obat
antikoagulanse, gigi palsu
o Identifikasi kondisi oral mis.luka, karies gigi, plak,sariawan,
tumor.
o Monitor kebersuihan mulut, lidah dan gusi
Terapeutik
o Pilih sikat gigi sesuai kondisi pasien
o Hindari merawat mulut dengan sikat gigi jika mengalami
thrombocytopenia
o Posisikan semifowler atau fowler
o Dekatkan alat-alat dalam jangkauan untuk melakukan
perawatan mulut sendiri
o Fasilitasi menyikat gigi secara mandiri
o Bersihkan gigi palsu secara terpisah
o Sikat gigi minimal 2 kali sehari
o Sikat gigi dari arah gusi ke masing-masing gigi atays dan
bawah.
o Gunakan alat suction untuk menghisap cairan/ saliva dimulut
pada pasien penurunan kesadaran.
o Gunakan cairan chlorheksidine atau sesuai kebijakan
institusi.
o Gunakan benang untuk mengangkat plak yang tidak dapat
dijangkau sikat gigi.
o Bersihkan alat alat yang telah digunakan.
o Edukasi
o Jelaskan prosedur tindakan pada pasien dan keluarga
o Anjurkan mengganti sikat gigi setiap 3-4 bulan
o Anjurkan melakukan pemeriksaaan gigi setiap 6 bulan

- Perawatan tirah baring lama

Observasi
o Monitor kondisi kulit
o Monitor komplikasi tirah baring mis. Kehilangan massa otot,
sakit punggung, konstipasi, stress, depresi kebingungan
o Terapeutik
o Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
o Posisikan senyaman mungkin
o Pertahankan sepri kering, bersih dan tidak kusut
o Pasang sideralis, jika perlu
o Posisikan tempat tidur dekat dengan nurse station , jika perlu
o Dekatkan posisi meja tempat tidur
o Berikan latihan gerak aktif atau pasif
o Pertahankan kebersihan pasien
o Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
o Berikan stocking antiembolisme , jika perlu
 o Ubah posisi setiap 2 jam
o Edukasi
o Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring.

- Perawatan tracheostomy
o Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab, atau
tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang membutuhkan
penghisapan
o Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema, atau
sekresi berubah warna pada stoma
o Posisikan semifowler pasang sarung tangan steril, gown dan
pelindung mata
o Lakukan pengisapan trakeostomi sesuai indikasi
o Lepaskan balutan kotor, lepaskan sarung tangan dan cuci
tangan
o Siapkan set ganti balutan steril
o Pasang sarung tangan steril
o Lepaskan selang oksigen jika terpasang
o Lepasakan canula bagian dalam dengan tangan non
dominan
o Bersihkan stoma dan kulit sekira dengan kain kasa atau
kapas lidi
o Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril
o Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor- pasang balutan
steril dan ikatan pada trakeostomy

- Stabilisasi jalan nafas

o Identifikasi ukuran dan tipe selang OPA/NPA
o Monitor suara napas setelah selang jalan napas terpasang
o Monitor komplikasi pemasangan selang jalan napas
o Monitor kesimetrisan gerakan dinding dada
o Monitor SPO2 dan C02
o Gunakan APD
o Posisikan kpela pasien sesuai dengan kebutuhan
o Lakukan penghisapan mulut dan opropharing
o Insersikan selang OPA/NPA dengan tepat
o Pastikan selang OPA/NPA mencapai dasar lidah dan
menahan lidah tidak jatuh kebelakang
o Piksasi serang OPA/NPA dengancara yang tepat
o Gati selang OPA/NPA sesuai prosedur
o Insersilan laryngeal /LMA dengan tepat
o Pastikan pemasangan EET dan trakeostomy hanya oleh tim
medis yang kompeten
o Fasilitasi pemasangan selang ETT denganmenyapkan
peralatanintubasi da peralatan darurat yang dibutuhkan
berikan oksigen 100% selama 3-5 menit sesuai kebutuhan
o Auskultasi dada setelah intubasi
o Gembungkan manset ETT/Trakostomi tandai selang ETT
pada bibir atau mulut
o Verifikasi posisi selang degan menggunakan xray dada,
 pastikan trakea 2-4cm diatas karina
o Kolaborasi pemilihan ukuran dan tipe selang ETT atau
selang trakeostomi yang memiliki volume tinggi, manset
yang memiliki tekanan rendah

6. Informasi dan a. Manajemen Jalan nafas :

Edukasi o Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontra-indikasi.
o Ajarkan tehnik batuk efektif

b. Manajemen jalan nafas buatan

o Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas buatan
o Kolaburasi intubasi ulang jika terbentuk mucus plug yang tidak
dapat dilakukan penghisapan.

c. Dukungan ventilasi mekanik (memfasilitasi dalam mempertahankan

pernafasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas paru-
paru )
o Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
o Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
o Ajarkan tehnik batuk efektif

d. Pemberian obat inhalasi

o Anjurkan bernafas lambat dan dalam selama penggunaan
nebulizer
o Anjurkan menahan nafas selama 10 detik
o Anjurkan ekspirasi lamba melalui hidung dan dengan bibir
mengkerut
o Ajarkan pasien dan keluargaa tentang cara pemberian obat.
o Jelaskan jenis obat , alasan pemberian , tindakan yang
diharapkan dan efek saping obat
o Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat.

e. Pencegahan Aspirasi
o Anjurkan makan secara pelahan
o Ajarkan strategi mencegah aspirasi
o Ajarkan tehnik mengunyah atau menelan, jika perlu.

f. Pengaturan posisi
o Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
o Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama melakukan perubahan posisi

g. Pengukuran Respirasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
o Ajarkan caara menghitung respirasi denganmengamati naik
turunnya dadasaat bernafas
o Ajarkan cara menghitung respirasi selama 30 detik dan kalikan
dengan 2 atau hitung selama 60 detik jika respirasi tidak teratur.

h. Managemen medikasi
 o Ajarkan pasien dan keluarga cara mengelola obat (dosis.
Penyimpanan.rute dan waktu pengobatan)
o Ajarkan cara menangani datau menguranngi efek samping ,jika
perlu
o Anjurkan menghubungi petugas jika terjadi efek samping obat.

i. Dukungan perawatan diri

o Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan.

j. Fisioterapi dada
o Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
o Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
o Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama
proses fisioterapi.

k. Managemen Asam Basa

o Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya gangguan asam
basa.

l. Managemen asam basa : alkalosis respiratorik

o Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya alkalosis
respiratorik
o Ajarkan latihan nafas
o Anjurkan berhenti merokok

m. Konsultasi
o Jelaskan masalah yang sedang di hadapi pasien
o Jelaskan alternative solusi yang dapat dilakukan oleh pasien
dan keluarga
o Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
o Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah.

n. Managemen asam basa : asidosis respiratorik

o. Pencegahan infeksi
o Jelaskan tanda dan gejala infeksi
o Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
o Ajarkan etika batuk
o Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
o Anjurkan meningkatkan asupan cairan.anjurkan pemberian
imunisasi.

p. Pemberian obat
o Jelaskan jenis obat , alas an pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping sebelum pemberian obat
o Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat.

q. Pengambilan sample darah arteri

o Jelaskan tujuan dan langkah langkah prosedur sebelum
 pengambilan darah
o Informasikan hasil pemeriksaan sample darah, jika perlu.

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi

dibandingkan dengan kriteria evaluasi serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
8. Kondisi Klinis a. Penyakit paru obstruksi kronik (PPOK)
Terkait b. Asma
c. Cedera kepala
d. Gagal nafas
e. Bedah jantung
f. Adult Respiratory distress syndrome (ARDS)
g. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
h. Prematuritas
i. Infeksi saluran Nafas
9. Penelaahan
Kritis
10. Kepustakaan