OLEH :
MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
GELOMBANG 2
Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa praktik klinik keperawatan
gerontik di UPT Pelayanan Sosial Tresna Werda Magetan serta perbaikan – perbaikan
sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui bahwa makalah presentasi kasus
ini diajukan guna memenuhi penilaian penyelesaian :
MENGETAHUI
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah
memberikan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah
Presentasi Kasus dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Ny. S Dengan Nyeri Kronis,
Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh Di Wisma Pandu UPT PSTW Magetan ini sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima
kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada:
1. Ibu Siti Maimunah, S.Kep., Ns, M.Kes selaku Direktur Akper Pemkab Ngawi.
2. Ibu Dra. Ucu Rubiasih, M.Si selaku Kepala UPT PSTW Magetan.
3. Bapak/Ibu dosen selaku pendamping yang telah membimbing dalam menyelesaikan
presentasi kasus.
4. Bapak/Ibu pendamping dan staf selaku pembimbing dalam menyelesaikan makalah
dan selama kegiatan yang dilakukan di UPT PSTW Magetan.
5. Teman-teman yang kami sayangi yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas
presentasi kasus.
Penulis menyadari bahwa Presentasi Kasus ini masih banyak kekurangan, oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan
penulisan ini.
Magetan, 09 Februari2021
Penulis
iii
DAFTAR ISI
iv
A. Pengertian Gangguan Mobilitas........................................................................................3
B. Etiologi..........................................................................................................................3
C.Klasifikasi....................................................................................................................................3
D.Patofisiologi.................................................................................................................................3
F.Komplikasi...................................................................................................................................3
G. Pemeriksaan Penunjang`.............................................................................................................3
H.Analisa Data.................................................................................................................................3
I. Diagnosa Keperawatan.................................................................................................................3
2.5 Laporan Pendahuluan Risiko Jatuh..............................................................................................3
A. Pengertian Risiko Jatuh..................................................................................................................3
3.1 Identitas Klien............................................................................................................................3
analisa Data............................................................................................................................................3
Tindakan Keperawatan / Implementasi...........................................................................................3
BAB IV......................................................................................................................................................3
PENUTUP.................................................................................................................................................3
4.1 Kesimpulan......................................................................................................................................3
v
BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri adalah suatu fenomena yang kompleks, dialami secara primer sebagai
suatu pengalaman psikologis. Penelitian yang berlangsung selama bertahun-tahun ini
oleh ahli-ahli di bidang psikosomatik menunjukkan bahwa selain dipengaruhi oleh
kondisi nyata dari fisik itu sendiri dan kondisi jiwa, nyeri juga dipengaruhi secara kuat
oleh kondisi emosi, fungsi kognitif, dan faktor-faktor sosial yang menimbulkan serta
mempertahankan rasa nyeri. Penelitian juga menunjukkan bahwa respon setiap orang
sangat bervariasi dan sangat personal dalam menyikapi rasa nyeri.
Nyeri dapat tergolong menjadi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronik.
Keduanya memiliki karakteristik yang berbeda yang juga membuat terapi untuk
kedua macam nyeri tersebut dibedakan. Nyeri kronis dapat berlangsung tiga bulan
atau lebih lama tanpa diketahui penyebabnya dan mempengaruhi aktivitas normal
pasien sehari-hari. Nyeri kronis dapat terjadi tanpa trauma yang mendahului, dan
seringkali tidak dapat ditentukan adanya gangguan sistem yang mendasari bahkan
setelah dilakukannya observasi dalam jangka waktu yang lama. Nyeri pada lansia
sering Penilaian nyeri merupakan hal yang penting untuk mengetahui intensitas dan
menentukan terapi yang efektif. Intensitas nyeri sebaiknya harus dinilai sedini
vi
mungkin dan sangat diperlukan komunikasi yang baik dengan pasien. Penilaian
intensitas nyeri dapat menggunakan Visual Analogue Scale (VAS).
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang
melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk di lantai
atau tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.
Jatuh pada lansia dapat disebabkan karena kecelakaan, obat – obatan, proses penyakit,
sinkope (kehilangan kesadaran secara tiba – tiba), dan idiopatik (tidak jelas
penyebabnya) (Ernia, 2016). Menurut Hamid et al (2017) menyebutkan bahwa resiko
jatuh pada lansia akan semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia. Kejadian
jatuh pada lansia setiap tahunnya tercatat sekitar 30% terjadi pada lansia berusia 65
tahun atau lebih dan pada lansia berusia 80 tahun atau lebih angka kejadian jatuh
meningkat menjadi 50% di seluruh dunia.
vii
2. Merencanakan Asuhan Keperawatan pada klien dengan diagnose medis
Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik , dan Resiko jatuh di Wisma Pandu
UPT PSTW Magetan.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa keperawatan
Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko jatuh di Wisma Pandu
UPT PSTW Magetan.
4. Mengavaluasi klien dengan diagnosa keperawatan berupa Nyeri Kronis,
Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW
Magetan.
5. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa
keperawatan berupa Nyeri Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko
Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW Magetan.
1. Akademis
Hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan Khususnya
dalam hal asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa keperawatan Nyeri
Kronis, Gangguan Mobilitas Fisik, dan Resiko Jatuh di Wisma Pandu UPT PSTW
Magetan.
Hasil studi ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di UPT PSTW Magetan
agar dapat melakukan asuhan keperawatan klien Nyeri Kronis, Gangguan
Mobilitas Fisik dan Resiko Jatuh dengan baik.
3. Penelitian
Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi penelitian
berikutnya, yang akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan pada klien
Nyeri Kronis dan Gangguan Mobilitas Fisik.
4. Profesi Kesehatan
viii
ix
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas. Menua bukanlah
suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang berangsur-angsur mengakibatkan
perubahan kumulatif, merupakan proses menurunnya daya tahan tubuh dalam
menghadapi rangsangan dari dalam dan luar tubuh, seperti didalam Undang-Undang
No 13 tahun 1998 yang isinya menyatakan bahwa pelaksanaan pembangunan nasional
yang bertujuan mewujudkan masyarakat adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan
Undang- Undang Dasar 1945, telah menghasilkan kondisi sosial masyarakat yang makin
membaik dan usia harapan hidup makin meningkat, sehingga jumlah lanjut usia makin
bertambah. Banyak diantara lanjut usia yang masih produktif dan mampu berperan aktif
dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Upaya peningkatan
kesejahteraan sosial lanjut usia padahakikatnya merupakan pelestarian nilai-nilai
keagamaan dan budaya bangsa.
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu
waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses
alamiah yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa dan
tua (Nugroho,2006).
B. Klasifikasi Lansia
a. WHO (1999) menjelaskan batasan lansia adalah sebagai berikut:
1) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74tahun,
2) Usia tua (old) :75-90 tahun,dan
3) Usia sangat tua (very old) adalah usia > 90tahun.
b. DepkesRI(2005)menjelaskanbahwabatasanlansiadibagimenjaditigakatagori,yaitu:
1) Usia lanjut presenilis yaitu antara usia 45-59tahun,
2) Usia lanjut yaitu usia 60 tahun keatas,
3) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60 tahun ke atas
dengan masalahkesehatan.
C. Ciri-ciri Lansia
x
2. Lansia memiliki status kelompokminoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan terhadap
lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik, misalnya lansia yang lebih
senang mempertahankan pendapatnya maka sikap sosial di masyarakat menjadi
negatif, tetapi ada juga lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain
sehingga sikap sosial masyarakat menjadipositif.
3. Menua membutuhkan perubahanperan.
Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami kemunduran
dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya dilakukan atas dasar
keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari lingkungan. Misalnya lansia
menduduki jabatan sosial di masyarakat sebagai Ketua RW, sebaiknya masyarakat
tidak memberhentikan lansia sebagai ketua RW karenausianya.
4. Penyesuaian yang buruk padalansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung mengembangkan
konsep diri yang buruk sehingga dapat memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk.
Akibat dari perlakuan yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk
pula. Contoh : lansia yang tinggal bersama keluarga sering tidak dilibatkan untuk
pengambilan keputusan karena dianggap pola pikirnya kuno, kondisi inilah yang
menyebabkan lansia menarik diri dari lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan
memiliki harga diri yangrendah.
D. Teori Penuaan
Menurut Klatz dan Goldman (2007) Teori pokok dibagi menjadi 4 yaitu :
2. Teori Neuroendokrin
Teori ini berdasarkan peranan berbagai hormon bagi fugsi organ tubuh yaitu
dimana hormon yang dikeluarkan oleh berbagai organ yang dikendalikan oleh
hipotalamus telah menurun
xi
tinggi karena kecenderungan menarik elektron dan dapat mengubah suatu molekul
menjadi suatu radikal oleh karena hilangnya atau bertambahnya satu elektron pada
molekul lain.
2. Tahap Transisi
Pada tahap ini kadar hormon menurun sampai 25%. Masa otot berkurang sebanyak
1 kg tiap tahun. Pada tahap ini orang mulai merasa tidak muda lagi dan tampak
lebih tua.
1) Immobility (penurunan/ketidakmampuan mobilisasi).
2) Instability (ketidakseimbangan, risiko jatuh).
3) Incontinence (inkontinensia urin, tidak mampu menahan buang air kecil/besar).
4) Intelectual Impairment (penurunan fungsi kognitif, demensia).
5) Infection (rentan mengalami infeksi).
6) Impairment of Sensory/Vision (penurunan penglihatan, pendengaran).
7) Impaction (sulit buang air besar).
8) Isolation (rentan depresi/stres sehingga lebih sering menyendiri).
9) Inanition (kurang gizi).
10) Impecunity (penurunan penghasilan).
11) Iatrogenesis (efek samping obat-obatan).
12) Insomnia (sulit tidur).
13) Immunedeficiency (penurunan daya tahan tubuh).
14) Impotence (impotensi).
xii
2.2 PROSES MENUA
Tahap usia lanjut adalah tahap di mana terjadi penurunan fungsi tubuh. Penuaan
merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk tubuh, jaringan dan sel,
yang mengalami penurunan kapasitas fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan
dengan perubahan degeneratif pada kulit, tulang jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf
dan jaringan tubuh lainya. Kemampuan regeneratif pada lansia terbatas, mereka lebih
rentan terhadap berbagai penyakit.
xiii
b) Teori kejiwaansosial
2. Sistem Persyarafan
Perubahan persyarafan meliputi :berat otak yang menurun 10-20% (setiap
orang berkurang sel syaraf otaknya dalam setiap harinya), cepat
menurunnya hubungan persyarafan, lambat dalam respon dan waktu
untuk bereaksi khususnya dengan stress, mengecilnya syaraf panca indra, ber
kurangnya penglihatan, hilangnya pendengaran, mengecilnya syaraf penciuman
danperasa lebih sensitif terhadap perubahan suhu dengan ketahanan terhadap
sentuhan, serta kurang sensitif terhadap sentuhan.
3. Sistem Pendengaran
Perubahan pada sistem pendengaran meliputi: terjadinya presbiakusis
(gangguan dalam pendengaran) yaitu gangguan dalam pendengaran pada telinga
xiv
dalam terutama terhadap bunyi suara, nada-nada yang tinggi, suara yang
tidak jelas, sulit mengerti kata-kata, 50% terjadi pada umur diatas 65 tahun.
Terjadinya otosklerosis akibatatropi membran timpani. Terjadinya pengumpulan
serumen dapat mengeras karena meningkatnya keratinin. Terjadinya perubahan
penurunan pendengaran pada lansia yang mengalami ketegangan jiwaatau
stress.
4. Sistem Penglihatan
Perubahan pada sistem penglihatan meliputi: timbulnya sklerosis dan
hilangnya respon terhadap sinar, kornea lebih berbentuk sferis (bola), terjadi
kekeruhan pada lensa yang menyebabkan katarak, meningkatnya
ambang, pengamatan sinar, daya adaptasi terhadap kegelapan lebih lambat dan
susah melihat pada cahaya gelap, hilangnya daya akomodasi, menurunnya
lapang pandang, serta menurunnya daya untuk membedakan warna biru atau
hijau. Pada mata bagian dalam, perubahan yang terjadi adalah ukuran pupil
menurun danreaksi terhadap cahaya berkurang dan juga terhadap akomodasi,
lensa menguning dan berangsur-angsur menjadi lebih buram mengakibatkan
katarak,sehingga memengaruhi kemampuan untuk menerima dan membedakan
warna-warna. Kadang warna gelap seperti coklat, hitam,dan marun tampak sama.
5. Sistem Kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler meliputi:terjadinya penurunan
elastisitas dinding aorta, katup jantung menebaldan menjadi kaku,
menurunnya kemampuan jantung untuk memompa darah yang
menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya, kehilangan elastisitas
pembuluh darah, kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi, perubahan posisi yang dapat mengakibatkan tekanan darah
menurun (dari tidur ke duduk dan dari duduk ke berdiri) yang
mengakibatkan resistensi pembuluh darahperifer.
7. Sistem Respirasi
Perubahan sistem respirasi meliputi: otot pernapasan mengalami kelemahan
akibat atropi, aktivitas silia menurun, paru kehilangan elastisitas,
berkurangnya elastisitas bronkus, oksigen pada arteri menurun, karbon dioksida
pada arteri tidak berganti, reflek dan kemampuan batuk berkurang, sensitivitas
xv
terhadap hipoksiadan hiperkarbia menurun, sering terjadi emfisema senilis,
kemampuan pegas dinding dada dan kekuatan otot pernapasan menurun seiring
pertambahan usia.
8. Sistem Pencernaan
Perubahan pada sistem pecernaan, meliputi: kehilangan gigi, penyebab utama
periodontal disease yang bisa terjadi setelah umur 30 tahun, indra pengecap
menurun, hilangnya sensitivitas saraf pengecap terhadap rasa asin, asam
dan pahit, esofagus melebar,rasa lapar nenurun, asam lambung menurun, motilitas
dan waktu pengosongan lambung menurun, peristaltik lemah dan biasanya timbul
konstipasi, fungsi absorpsi melemah, hati semakin mengecil dan
tempat penyimpanan menurun, aliran darah berkurang.
9. Sistem Perkemihan
Perubahan pada sistem perkemihan antara lain ginjal yang merupakan alat
untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh melalui urine, darah masuk keginjal
disaring oleh satuan (unit) terkecil dari ginjal yang disebut nefron (tempatnya di
glomerulus), kemudian mengecil dan nefron menjadi atrofi, aliran darah ke ginjal
menurun sampai 50% sehingga fungsi tubulus berkurang, akibatnya, kemampuan
mengkonsentrasi urine menurun, berat jenis urine menurun. Otot-otot vesika
urinaria menjadi lemah, sehingga kapasitasnya menurun sampai 200 ml atau
menyebabkan buang air seni meningkat. Vesika urinaria sulit dikosongkan
sehingga terkadang menyebabkan retensi urine.
xvi
dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah, perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah atau terlambat mengantisipasi bila terjadi
gangguan terpeleset, tersandung, kejadian tiba-tibasehingga memudahkan jatuh.
xvii
menikah lebih tinggi berisiko mengalami depresi, hal tersebut dikarenakan
orang lanjut usia yang berstatus tidak kawin sering kehilangan dukungan
yang cukup besar (dalam hal ini dariorang terdekat yaitu pasangan) yang
menyebabkan suatu keadaan yang tidak menyenangkan dan kesendirian.
3) Rendahnya dukungansosial.
c) Perubahan Kognitif
1. Memori (daya ingat, ingatan)
2. IQ (intellegent Quatient)
3. Kemampuan Belajar
4. Kemampuan Pemahaman
5. Pemecahan masalah
6. Pengamilan keputusan
7. Kebijakan
8. Kinerja
9. Motivasi
d) Perubahan Mental
1. Perubahna fisik, organ perasa
2. Kesehatan
3. Tingkat pendidikan
4. Keturunan
5. Lingkungan
6. Gangguan saraf pancaindra ( kebutaan , ketulian)
7. Gangguan konsep diri
8. Kehilangan hubungan denganteman dan familly
9. Hilang kekuata dan ketegapan fisik,perubahan terhadap gambaran diri, konsep diri
e) Perubahan Spiritual
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupanya. Lansia semakin
matang dalam keagmaan. Hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak shari hari
Proses Menua
Usia 45 produksi
Usia 25-35 Penurunan Usia 25-45 penurunan
xviii hormon sudah
hormon (testosteron hormon berkurang hingga
growth hormon) akhirnyaberhenti
(Rizkiemil, 2018)
xix
2.3 NYERI KRONIS
A. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang aktualdan potensial. Nyeri kronis adalah
pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan konsep mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat dan konstan yang berlangsung lebih 3 bulan (SDKI, 2016). Nyeri kronis
berlangsung diluar waktu waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering tidak
mempunyai awitan yang dapat ditetapkan dengan tetap. Nyeri kronis yang
terjadisetelah suatu cidera atau proses penyakit diduga terjadi karena ujung ujung saraf
(Guyton & Hall, 2008).
Penilaian nyeri merupakan hal yang penting untuk mengetahui intensitas dan
menentukan terapi yang efektif. Intensitas nyeri sebaiknya harus dinilai sedini
mungkin dan sangat diperlukan komunikasi yang baik dengan pasien. Penilaian
intensitas nyeri dapat menggunakan Visual Analogue Scale (VAS) (Wiarto, 2017)
B. Etiologi
Menurut (Prasetyo, 2010) yang menyebabkan nyeri sebagai berikut :
1) Lingkungan
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Kelelahan
5) Budaya
6) Ansietas
7) Gaya koping
8) Pengalama sebelumnya
9) Dukungan keluarga dan sosial
a) Nyeri akut
1. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal
2. Menunjukkan kerusakan
3. Gangguan tidur
4. Muka dengan ekspresi nyeri
5. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, mengeluh)
6. Posisi untuk mengurangi nyeri
7. Penurunan tanda-tanda vital
b) Nyeri kronis
1. Perubahan berat badan
xx
2. Menunjukkan gerakan melindugi, gelisah, depresi
3. Kelelahan
4. Perubahan pola tidur
5. Takut cidera
6. Interaksi dengan orang lain menurun
D. Komplikasi
Menurut (Samiadi & Savitri, 2021) komplikasi nyeri sebagai berikut :
1. Kegelisahan
2. Depresi
3. Menghindari sesuatu hal/kegiatan yang menyebabkan rasa sakit
4. Trauma terkait dengan penyebab rasa sakit
5. Ketergantungan pada obat penghilang rasa sakit
6. Kesulitan mencari pekerjaan
7. Stres dengan keuangan karena tidak bekerja atau tagihan medis yang belum
dibayar
8. Kurang tidur
9. Konsentrasi yang buruk dan memori jangka pendek
10. Masalah kesehatan yang berhubungan dengan stres, seperti sakit kepala, gangguan
pencernaan, diare, tekanan darah meningkat
11. Orang-orang mengabaikan atau tidak percaya bahwa Anda sedang sakit
12. Menurunnya partisipasi dalam keluarga karena sakit atau karena akan
menyebabkan rasa sakit
13. Tidak mampu untuk membantu dan orang lain tidak memahami
14. Kurangnya jadwal teratur harian & merasa tanpa tujuan
15. Perasaan kehilangan dalam hidup, tidak memiliki arah.
E. Pathway
G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan kondisi pasca trauma
Edukasi :
9. Jelaskan tujuan, 9.Untuk mengurangi
manfaat, batasan nyeri
dan jenis relaksasi
Kolaborasi :
10. Kolaborasi 10.Untuk
pemberian menunjang
analgetik sesuai kesembuhan
indikasi. klien
B. Etiologi
Faktor – faktor yang mempengaruhi mobilitas
1. Gaya Hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai nilai yang
dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2. Ketidakmampuan
xxiii
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan
aktifitas hidupnya sehari hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua
yaitu :
a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya :
paralisis akibat gangguan atau cidera pada medula spinalis).
b. Ketidakmampuan skunder yaitu terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan
primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit penyakit tertentu
dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.
3. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilitas. Dan hal ini
cadangan energi yang dimiliki masing masing individu bervariasi.
4. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilitas.
Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun
sejalan dengan penuaan.
C. Klasifikasi
Menurut mubarak secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara
lain :
1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual : kondisi dimana dapatb disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misal pada kasus
kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibatb proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai.
4. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang
sering terjadi akibat penyalit.
5. Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
a. Rentan gerak pasif
b. Rentan gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
c. Rentan gerak aktif
d. Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
e. Rentan gerak fungsional
f. Berguna untuk memperkuat otot otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan.
D. Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neurovaskuler, meliputi sistem otot,
skeletal, sendi, ligamen, tendon, kartilago, dan saraf. Otot skeletal mengatur gerakan
xxiv
tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai
sistem pengungkit.
Ada dua tipe kontraksi otot : isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau
gerakan aktif dari otot, misalnya menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan
volunter adalah kombinasi dari isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik
tidak menyebabkan otot memendek namun pemakaina energi meningkat. Perawat harus
mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan pernafasan, fluktuasi irama jantung,
tekanan darah) karena latiham isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien
yang sakit ( infark miokart atau penyakit abstroksi paru kronik). Postur dan gerakan otot
merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran
sekeletal dan perkembangan otot sekeletal. Koordinasi dan pengturan dari kelompok
otot tergantung dari tonus otot dan aktivitas dari otot yang berlawanan, sinergis dan otot
yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi yang bergantian melalui
kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional dan mendukung kembalinya
aliran darah ke jantung. Sendi adalah hubungan diantara tulang, diklasifikasikan
menjadi
1. Sendi sinostostik mengikat tulang dengan tulang mendukung kekuatan dan stabilitas.
Tidak ada pergerakan pada tipe sendi ini contoh sakrum pada sendi vetrebrata
2. Sendi tartila ginous memiliki sedikit pergerakan tetapi elastis dan menggunakan
kartilago untuk menyatuka permukaanya.
3. Sendi vibrosa adalah sendi dimana kedua permukaan tulang disatukan dengan
ligamen atau membran contoh sepasang tukang pada kaki bawah
4. Sendi sinosial atau sendi yang sebenarnya adalah sendi yang dapat digerakan secara
bebas dimana permukaan tukang yang berdekatan dilapisi oleh kartilago dan
dihubungkan oleh ligamen oleh membran sinosial
5. Ligamen adalah ikatan jaringan vibrosa yang berwarna putih, mengkilat, fleksibel
mengikuti sendi menjadi satu sama laindan menghubungkan tulang dan kartigo
6. Tendon adalah jaringan ikat vibrosa berwarna putih yang menghubungkan otot
dengan tulang kartilago adalah jaringan penghubung yang tidak mempunyai faskuler
terutama berada pada sendi torak, trakea, laring, hidung dan telinga.
Reseptor Nyeri
Persepsi Nyeri
Nyeri
Nyeri di persepsikan
Nyeri Akut
G. Komplikasi
Komplikasi sekunder dari Imobilisasi menurut Black, (2014) adalah,
tromboplebitis, konstipasi, ateleksasis. masalah buang air kecil, kehilangan kekuatan
otot, gangguan integritas kulit, serta depresi.
H. Pemeriksaan Penunjang`
a. Pemeriksaan Fisik
1. Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang abnormal akibat tumor
tulang. Pemendekan ekstermitas, amputasi dan bagian tubuh yang tidak dalam
kesejajaran anatomis.
2. Mengkaji tulang belakang
- Skoliosis ( deviasi kurvatura lateral tulang belakang )
- Kifosis ( kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
- Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang berlebih)
3. Mengkaji sistem persendian
xxvi
luas gerakan dievaluasi aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas, dan adanya
benjolan, adanya kekakuan sendi.
4. Mengkaji sistem otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan ukuran masing
masing otot.
5. Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal
6. Mengkaji kulit dan sirkulasi perifer
Palpasi kulit dapat menujukan adanya suhu yang lebih panas atau lebih dingin dari
lainnya dan adanya ederma.
7. Sinar X
Tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubhan hubungan tulang.
8. CT Scan
Menunjukan bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor
jaringan lunak atau cidera ligamen atau tendon.
9. MRI
MRI adalah teknik pencitraan khusus, non infasif, yang menggunakan medan magnet,
gelombang radio, dan komputer untuk memperlihatkan abnormalitas misal tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang.
xxvii
H.Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS : Nyeri Gangguan
i. Klien mengatakan sakit Mobilitas fisik
menggerakkan ekstermitas
ii. Klien mengatakan hyeri saat
bergerak
iii. Merasa cemas saat bergerak
iv. Enggan melakukan
pergerakan
DO :
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
3. Sendi kaku
4. Gerakan terbatas
5. Fisik lemah
6. Gerakan tidak terkoordinasi
I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
xxx
waktu reaksi yang pendek, menurunnya kesadaran sensorik untuk peradaban
ringan, vibrasi, dan temperature. Meningkatnya ayunan tubuh serta gangguan
reflek tegak.
4) Penurunan visus/ Lapang pandang
Menurunnya kapasitas akomodasi penglihatan dekat (presbiopi), ketajaman
penglihatan, penglihatan malam, penglihatan perifer, toleransi terhadap cahaya
silau dan penglihatan warna (biru/hijau)
5) Kerusakan Proprioseptif
sistem yang memproses sistem informasi dari otot dan sendi tubuh manusia
sehingga individu paham dimana letak tubuh dan gerak tubuhnya, seperti ketika
berjalan.
Kesemuannya itu menyebabkan :
1) Penurunan Range Of Motion (ROM) sendi
2) Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas
bawah
3) Perpanjangan waktu reaksi
4) Kerusakan persepsi dalam
5) Peningkatan postural sway (goyangan badan)
Semua perubahan tersebut menyebabkan kelambanan gerak, langkah pendek,
penurunan irama dan pelebaran bantuan basal. Kaki tidak dapat menpak
dengan kuat, dan lebih cenderung gampang goyah. Perlambatan reaksi
mengakibatkan seorang lansia susah/ terlambat mengatisipasi bila terjadi
gangguan seperti terpleset, tersandung dan kejadian tiba-tiba sehingga
memudahkan jatuh (Boedhi Darmojo, 2010).
F. Pathway
ROM menurun
Kekuatan otot menurun
perpanjangan waktu reaksi
kerusakan persepsi
postural sway meningkat
xxxi
- kelambanan gerak
- penurunan irama
- kaki cenderung gampang
goyang
- keterlamabatan
mengantisipasi gangguan
seperti terpeleset,
tersandung, kejadian tiba
– tiba
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 februari 2021, klien mengeluh
nyeri pada paha kanan sampai lutut. Nyeri yang dirasakan hilang timbul seperti
diremas remas, sering terjadi ketika terkena suhu dingin dan digunkan untuk
berjalan. Klien mengatakan nyeri dengan skala 4 dari skala nyeri 1-10.
xxxii
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Genogram
Ny. S (72)
Nyeri kronis b.d. kondisi pasca trauma
xxxiii
Keterangan genogram :
: laki – laki
: perempuan
: perempuan meninggal
: klien
: garis perkawinan
: garis keturunan
: garis serumah
1. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran :
b. Pulse :
80x/menit
c. Respirasi :
22 x/menit
d. Temperature :
36,5 ° C
e. Tekanan darah :
130/80 mmhg
BB = 53 kg & TB =155 cm
Klien mengatakan kalau siang diusahakan tidak tidur karena takut jika pada malam
hari tidak bisa tidur. Saat malam klien mulai tidur jam 20.00 WIB kadang jam 21.00
WIB dan bangun jam 02.00 WIB.
xxxiv
2. SISTEM PERSYARAFAN
Wajah simetris, klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak gelisah
Daya ingat klien kuat dibuktikan saat ditanya tentang masa lalunya alasan klien
datang, dan mengenai latar belakang kehidupannya klien masih mengingat.
c. Mata :
Pergerakan :
Pergerakan mata simetris
Kejelasan melihat (tajam penglihatan)
Klien mengatakan penglihatannya buram saat melihat dari jarak jauh, namun tajam
dari jarak dekat (presbiopi). Klien menggunakan kacamata.
Tidak ada katarak
d. Pupil :
Miosis / Midriasis :
Miosis, dibuktikan dengan saat diberi rangsang cahaya pupil klien mengecil secara
bersamaan.
Simetris / Asimetris
Simetris
f. Kegiatan pendengaran
xxxv
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
3. SISTEM KARDIOVASKULER
4. SISTEM GASTROINTESTINAL
a. Status gizi
TB : 155cm, BB : 53 kg, IMT : 53/2,4025 : 22,06
Kesimpulan : IMT klien normal
b. Pemasukan diet
Klien mengatakan menghindari makan kacang-kacangan, makanan yang dikonsumsi
klien telah disediakan oleh panti dengan melihat status gizi klien.
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
Klien tidak mengalami anoreksia, mual dan muntah
d. Mengunyah, menelan
Klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, walaupun gigi sudah tidak lengkap
e. Keadaan gizi, rahang, rongga mulut
Gigi klien tanggal 6, tidak ada karies gigi, tidak ada peradangan pada gusi, rahang
simetris.
f. Auskultasi bising usus
7x/menit
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
Perut klien tidak kembung, pelebaran kolon tidak terjadi
h. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
Klien tidak mengalami konstipasi atau diare.Setiap hari klien BAB sebanyak 2x,
berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, bau khas feses.
xxxvi
5. SISTEM GENITOURINARI
6. SISTEM INTEGUMEN
a. Kulit
Kulit klien kuning langsat dan keriput
1) Temperatur, tingkat kelembaban
Akral klien teraba hangat, kulit klien lembab
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
Tidak terdapat luka
3) Turgor (kekenyalan kulit)
Kulit klien tidak kenyal (kendur)
4) Perubahan pigmen
Tidak ada perubahan pigmen pada klien
b. Adanya jaringan parut
Tidak terdapat jaringan parut pada klien
c. Keadaan kuku
Kuku klien pendek dan bersih
d. Keadaan rambut
Persebaran rambut klien rata dan berwarna putih
7. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
Terdapat sedikit kontraktur pada sendi lutut kanan
1) Atrofi otot
Terjadi atrofi otot pada ekstremitas paha kanan
2) Mengecilnya tendon
Klien tidak mengalami pengecilan tendon
3) Ketidakadekuatan gerakan sendi
Dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
xxxvii
b. Tingkat Mobilisasi
Mobilisasi terbatas
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
Ambulasi dengan alat bantu (walker), saat duduk ke berdiri dan saat berdiri ke
duduk klien berpegangan pada walker dan pada kursi.
Keterbatasan gerak
Klien beraktivitas menggunakan alat bantu (walker), Rentang gerak (ROM)
menurun
2) Kekuatan otot
5 5
5 4
A. Pengkajian Psikososial
1. Anggota keluarga yang paling dekat
(1) istri / suami (2) anak (3) lain-lain
Klien mengatakan paling dekat dengan suami saat suaminya masih
hidup.Sekarang yang paling dekat dengan teman se wisma.
2. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain
(1) Baik (2) bermasalah (3) lain-lain
Dibuktikan dengan klien sering dikunjungi oleh keponakannya. Klien tidak
memiliki anak.
3. Cara mengatasi masalah
(1) segera diselesaikan(2) didiamkan saja (3) ditunda dulu
4. Perasaan akan kehidupan yang dijalani (boleh memilih lebih dari satu)
(1) puas (4) tidak berguna
(2) bosan (5) kosong
xxxviii
(3) bahagia (6) menyenangkan
Sebutkan : bahagia dan menyenangkan
5. Tempat favorit untuk melakukan aktivitas
(1) di dalam wisma (2) di luar wisma
6. Masalah yang banyak dihadapi saat ini
(1) Masalah ingatan
(2) Masalah dengan keluarga / tetangga
(3) Lain-lain
Sebutkan : Klien mengatakan tidak memiliki masalah
7. Sering mengikuti kegiatan sosial
(1) ya, sebutkan (senam, yasinan, bimbingan) (2) tidak
8. Apakah anda merasa tidak berguna dengan keadaan anda saat ini?
(1) ya (2) tidak
9. Apakah anda selalu penuh energi / bersemangat?
(1) ya (2) tidak
10. Apa harapan hidup anda saat ini?
Sebutkan : cepat sembuh, bisa jalan kembali seperti dulu
B. Pengkajian Spiritual
1. Agama yang dianut :
(1) Islam (2) Protestan (3) Katolik
(4) Hindu (5) Budha
2. Keyakinan terhadap agama yang dianut :
(1) sangat yakin (3) kurang yakin
(2) yakin (4) tidak yakin
a. KATZ Indeks :
Mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing,
dressing, toileting, transfering, feeding, maintenance continence.Biasa digunakan
untuk lansia, pasien dengan penyakit kronik (stroke, fraktur hip).
Skor Interpretasi
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah,
A
kekamar kecil, berpakaian dan mandi.
BB Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut yaitu berpindah karena klien memerlukan
bantuan orang lain dari posisi duduk ke posisi berdiri.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian,
E
kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat
Lain-Lain
diklasifikasikan sebagai C,D dan E.
Keterangan : Klien masuk dalam kategori B karena ada satu fungsi yang tidak
dapat dijalankan secara mandiri yaitu Transfering, karena klien membutuhkan
bantuan saat berpindah duduk dan bangkit dari kursi.
xl
1. Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan
keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.
Keterangan : Klien mampu mandi secara mandiri seluruh tubuh tanpa bantuan.
2. Dressing
Tergantung : tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan
pakaian.
Keterangan : Klien mampu memakai dan melepas pakaian secara mandiri tanpa
bantuan.
3. Toiletting
4. Transfering
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri berpindahduduk dan
bangkit dari kursi secara mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan
mekanis).
Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau
kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.
5. Continence
6. Feeding
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan
memasukannya ke mulut, (memotong daging, menyiapkan makananseperti
mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukkan kedalamevaluasi).
Tergantung : bantuan dalam hal makan (lihat diatas); tidak makan samasekali atau
makan berparenteral.
Keterangan : Klien mampu makan dan minum secara mandiri tanpa bantuan.
a. Masalah Emosional
Menjelaskan kondisi lansia / pasien dengan mengajukan 2 tahap pertanyaan, kemudian
menyimpulkan degan melihat hasil jawaban lansia pada pertanyaan tahap II.
Pertanyaan Tahap I :
Apakah klien mengalami susah tidur?Tidak
Ada masalah / banyak pikiran?Tidak
Apakah klien murung, menangis sendiri? Tidak
Apakah klien was-was / khawatir? Iya, klien khawatir jika dipanggil Tuhan sewaktu-
waktu
Keterangan :
Lanjutkan pertanyaan tahap II jika terdapat 1 (satu) jawaban Ya/lebih.
APGAR Keluarga
Tidak
No Item Penilaian Selalu Kadang
Pernah
A: Adaptasi
2 P : Partnership
G : Growth
A : Afek
R : Resolve
Jumlah 4 1 0
Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
Pertanyaaan Tahap II :
1. Apakah merasakan keluhan lebih dari 3 (tiga) per bulan? Iya
2. Apakah ada masalah?Tidak
3. Apakah ada gangguan / masalah dengan orang lain? Tidak
4. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter? Tidak
5. Apakah cenderung mengurung diri? Tidak
Keterangan :
Jika terdapat lebih dari 1 (satu) jawaban Ya, maka emosional ADA / ada gangguan
emosi.
b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?
xliii
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, semua secara menurun.
Score total = 0
Interpretasi hasil :
b. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh ()
c. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
d. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
e. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun
Musim
5
Tanggal
Hari
Bulan
2 Orietasi 5 8 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3 Negara
Provinsi
Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas
) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab
1. Kursi
2. Meja
xliv
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100,
kalkulasi 5 kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat
100, 93,......
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek
nomer 2
3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menyakan kepada klien tentang benda
( sambil menunjuk benda tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “ tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah
6
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal
tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis
atau kalimat dan menyalin.
Total 30 27 fungsi kognitif klien normal
Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan
Kesimpulan : fungsi kognitif klien normal
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
xlv
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
xlvi
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua/tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Jumlah : 3
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
ANALISA DATA
Umur : 72 tahun
KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
xlvii
DS : Nyeri kronis Kondisi pasca trauma
Klien mengatakan nyeri dipaha
kanan sampai lutut
P : nyeri pasca trauma
Q : seperti diremas-remas
R : paha kanan sampai lutut
S: 4 ( nyeri sedang)
T : hilang timbul keluhan bertambah
jika terkena suhu dingin dan
digunakan untuk berjalan
DO :
- Klien tampak meringis dan
gelisah
- Klien tampak berjalan pelan
dengan menggunakan alat bantu
- klien tampak lebih waspada dan
bersikap protektif pada area
paha kanan sampai lutut akibat
nyeri yang dirasakan.
- TD : 130/80 mmHg
RR : 22X/Menit
N : 80 X/Menit
S : 36.5 oC
DO :
- Kekuatan otot mengalami
kelemahan pada ekstremitas
bawah dextra
5 5
xlviii
5 4
l
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Umur : 72 tahun
NO TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN
DX MUNCUL
1 02/02/2021 Nyeri kronis b.d kondisi pasca
trauma
li
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Umur : 72 tahun
47
pada klien
9
.
48
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Umur : 72 tahun
49
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Umur : 72 tahun
02/02/ 3. Resiko jatuh b.d Kondisi fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi :
2021 (pasca trauma / riwayat jatuh) keperawatan pada klien 1. Identifikasi faktor resiko jatuh 1.Untuk mengetahui ada
diharapkan klien dapat faktor yang
menghindri resiko jatuh dengan menyebabakan resiko
Kriteria Hasil : jatuh pada klien
- Klien tidak takut akan resiko Nursing Theraphy:
jatuh 2. Gunakan alat bantu berjalan 2. Untuk menghindari
- Nyeri klien berkurang dari (walker) resikojatuh pada klien
skala 4 menjadi skala 2 dari
rentang 1-10 Edukasi :
- ROM meningkat 3. Anjurkan menggunakan alas 3.Untuk meminimalkan
kaki yang tidak licin resiko jatuh karena
4. Anjurkan untuk benda yang licin
berkonsentrasi untuk menjaga 4. Untuk mencegah
keseimbangan tubuh terjadinya resiko jatuh
pada klien
50
TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Umur : 72 Tahun
NO TANGGAL / TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX JAM TANGAN
1. 02 februari 2021
09.00 1. Melakukan BHSP kepada klien
47
R : klien mau menerima obat meminu
48
09.00 1. Memberikan kompes hangat pada
daerah nyeri
R : klien kooperatif , dan klien merasa
nyaman setelah dilakukan tindakan
tersebut
49
3. 10.00 1. Memfasilitasi klien dengan alat bantu
berjalan (walker)
R : Klien senang difasilitasi oleh alat
bantu (walker) dan klien menggunakan
dengan baik
50
R : Klien senang berjalan di luar wisma
51
EVALUASI KEPERAWATAN
Umur : 72 Tahun
NO.
TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA KEP.
02/02/2021 03/01/2021
1. Nyeri kronis b.d S : Klien masih mengeluh nyeri pada paha kanan sampai S : Klien mengatakan nyeri 4 namun sedikit berkurang ketika
kondisi pasca lutut dengan skala nyeri 4 dari 1-10 berjalan
trauma
O: O:
- Klien tampak meringis dan gelisah - Klien tampak gelisah
- Klien bersikap protektif terhadap lokasi nyeri - Klien bersikap protektif terhadap lokasi nyeri
47
04/02/2021 05 /02/2021
1.Nyeri kronis b.d S : klien mengatakan skala nyeri 3 S : klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 2
kondisi psca
trauma O: O:
- Klien tampak lebih tenang dan tidak meringis - Klien tidak tampak meringis kesakitan dan tampak tenang
kesakitan - Klien tidak terlalu protektif terhadap area paha kanan sampai
- Klien protektif terhadap daerah nyeri lutut kanan
5 5 5 5
5 4 5 4
- Gerakan terbatas pada ekstremitas kanan bawah
48
- Gerakan terbatas pada ekstremitas kanan bawah - Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Ambulasi menggunakan alat bantu walker - Klien tidak tampak meringis kesakitan
- Klien tampak meringis kesakitan saat kakinya - Rentang gerak (ROM) menurun
dibuat untuk berjalan
- Rentang gerak (ROM) menurun A : Masalah belum teratasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kembali adanya nyeri/keluhan fisik 1. Mengajarkan mobilisasi sederhana
lain 2. Melakukan pemeriksaan TTV untuk mengevaluasi denyut nadi
2. Melakukan TTV untuk memonitor denyut jantung dan tekanan darah setelah dan sebelum melakukan mobilisasi
dan tekanan darah sebelum dan sesudah mobilisasi
3. Fasilitasi klien dengan walker
4. Mengajarkan kembali mobilisasi sederhana
5. Kolaborasi pemberian analgesik (voltadex 1x50
gram)
49
5 5
5 4 5 5
5 4
- Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Rentang gerak (ROM) meningkat - Ambulasi menggunakan alat bantu walker
- Rentang gerak (ROM) meningkat
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan mobilisasi sederhana berjalan ke luar P : Lanjutkan intervensi
wisma - Mengajarkan mobilisasi sederhana berjalan ke luar wisma
50
nyeri ketika sering digunakan untuk berjalan - klien tampak lebih waspada dan bersikap protektif pada area
O: paha kanan sampai lutut akibat nyeri yang dirasakan
- klien tampak lebih waspada dan bersikap protektif - Ambulasi dengan alat bantu (walker)
pada area paha kanan sampai lutut akibat nyeri yang - Rentang gerak (ROM) meningkat
dirasakan - Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra terjadi
- Ambulasi dengan alat bantu (walker) penurunan
- Terjadi atrofi otot pada ekstremitas paha kanan - Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
- Dapat bergerak dan melawan hambatan yang ringan
- Rentang gerak (ROM) menurun A : Masalah belum teratasi
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra
terjadi penurunan P : Lanjutkan intervensi
- Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
- Klien mengalami kifosis 1. Mengajarkan klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi agar
menghindari resiko jatuh
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memfasilitasi klien dengan alat bantu berjalan
(walker)
2. Meminta klien untuk tidak menggunakan alas kaki
yang tidak licin
3. Meminta klien untuk berkonsentrasi untuk
menghindari resiko jatuh pada klien
51
S: S:
- Klien mengatakan pernah jatuh di tangga Panti - Klien mengatakan pernah jatuh di tangga Panti Asuhan
Asuhan Muhammadiyah Magetan 2 tahun lalu. Muhammadiyah Magetan 2 tahun lalu.
- Klien mengatakan takut jatuh - Klien mengatakan takut jatuh berkurang
- Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya - Klien mengatakan kaki sebelah kanan dan lututnya nyeri
nyeri berkurang ketika sering digunakan untuk berkurang ketika sering digunakan untuk berjalan
berjalan O:
O: - Ambulasi dengan alat bantu (walker)
- Ambulasi dengan alat bantu (walker) - Rentang gerak (ROM) meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat - Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra terjadi
- Kekuatan otot pada ekstremitas bawah dekstra penurunan
terjadi penurunan - Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
- Gerakan sendi pada sendi terbatas pada lutut kanan
A : Masalah teratasi sebagian
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi 1. Melatih klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi untuk
1. Melatih klien untuk berkonsentrasi saat mobilisasi meminimalkan resiko jatuh
untuk meminimalkan resiko jatuh
52
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Tahap usia lanjut adalah tahap di mana terjadi penurunan fungsi tubuh.
Penuaan merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk
tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas fungsional.
Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan perubahan degeneratif pada
kulit, tulang jantung, pembuluh darah, paru-paru, saraf dan jaringan tubuh
lainya. Kemampuan regeneratif pada lansia terbatas, mereka lebih rentan
terhadap berbagai penyakit. Maka dari itu proses penyembuhan klien
membutuhkan waktu yang lama. Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 4 hari diagnosa keperawatan berupa nyeri kronis sudah teratasi,
sedangkan untuk diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik dan resiko
jatuh teratasi sebagian.
4.2 Saran
1.Klien
Menggunakan alas kaki yang tidak licin
Menghindari permukaan yang tidak rata
Melakukan kegiatan senam dengan teratur dan melakukan sesuai dengan
kemampuan klien.
Klien harus lebih berkonsentrasi saat akan berjalan agar tidak terjadi
resiko jatuh
2. Mahasiswa Praktek
Pembekalan mengenaiilmu serta keterampilan dalam praktek klinik keperawatan
gerontik dapat dipersiapkan lebih matang, agar mahasiswa dapat memenuhi
kompetensi dalam melaksanakan keterampilan di lahan praktek
LAMPIRAN
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
NYERI SENDI
Sub pokok bahasan : pengertian, tanda dan gejala, pengobatan dan pencegahan
nyeri sendi
Waktu : 20 menit
A. Pendahuluan
Dengan keluhan nyeri sendi tersebut lansia kelolaan di wisma pandu masih jarang
mengunjungi sarana pelayanan kesehatan untuk mengatasi nyeri sendi yang
dialami. keluhan tersebut akan dibiarkan berkurang hanya dengan mengkonsumsi
obat anti nyeri.
1. 2 menit Pembukaan :
- memperkenalkan diri
F. Evaluasi
a) Struktur
Peserta hadir ditempat penyuluhan
Penyelenggaraan penyuluhan dilaksanakan diwisma pandu
pengorganisasian penyelenggaraan penyuluhan dilakukan
sebelumnya.
b) Evaluasi proses
Lampiran materi
NYERI SENDI
1. Pengertian
Nyeri sendi merupakan suatu keadaan dimana terjadi rasa nyeri, linu pada
sendi yang disebabkan oleh berbagai macam penyebab.
2. Etiologi
Usia tua atau usia >40 tahun
Jenis kelamin wanita lebih banyak daripada pria
Genetik
Obesitas
Trauma sendi
Kelemahan sendi atau tulang yang dialami sebelumnya
3. Tanda dan gejala
Nyeri pada persendian
Nyeri atau kaku pada pagi hari atau setelah imobilitas yang lama
Krepitasi pada sendi yang sakit
Deformitas atau pembesaran sendi
Gerakan sendi terganggu dan sulit berjalan
4. Pengobatan atau pelaksanaan
Obat-obatan, tapi sampai saat ini belum ada obat yang spesifik
untuk penyakit ini. Obat digunakan secara simtomatik yaitu
analgetik dan NSAID.
Latihan pada tungkai,baik tungkai yang sakit maupun yang sehat
Kompres dengan air hangat pada daerah yang mengalami nyeri
5. Pencegahan
Diet rendah purin dan batasi konsumsi lemak
Olahraga teratur
Banyak minum air putih
Jaga berat badan ideal
Kurangi aktivitas berat secara perlahan-lahan
Jangan mandi terlalu malam
Jangan bekerja terlalu keras
Istirahat yang cukup (8 jam sehari)
Makan-makanan bergizi yang cukup
Rutin memeriksakan kesehatan di sarana kesehatan terdekat
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika.
Perry & potter. 2006. Buku ajar fundal mental keperawatan kondep, proses dan
praktik, Edisi 4, Jakarta : EGC.
Tarwoto & Wartonah. 2003 kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan.
Jakarta : Salemba Medika.
Kemenkes RI (2014) . Situasi dan Lanjut Usia . Pusat data dan Informasi
Kemenkes RI Jakarta.
Stanley M& BEARE ,P G (2007) Buku Ajar Keperawatan Gerontik Ed.2 Jakarta :
EGC.
Hamed, A., Mohammed, N. & Aly, H., 2017. Elderly Fall Preva;ence and
Associated Factors in Sohag Governorate. The Egyptian Journal of Community
Medicine, 35(4), pp. 1 -13.
Wiarto, 2017.http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2632/4/Chapter%202.pdf