Format Penilaian Gerontik 1

Lampiran 2 : Format Penilaian
T AN PEM YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

WA ER
RA IN T
K EP E AH
AKADEMI KEPERAWATAN PEMKAB NGAWI
I
DEM
A KA
Y P K K
Jl. Dr. Wahidin No. 49 Ngawi  (0351) 744859, 749569 Ngawi
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
Status Kesehatan saat ini :
a. Keluhan-keluhan utama (sekarang) : PQRST
.......................................................................................
b. Riwayat Kesehatan dahulu
.......................................................................................
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
.......................................................................................
2. PENGKAJIAN DASAR
a. Kesadaran :
.......................................................................................
b. Pulse :
.......................................................................................
c. Respirasi :
.......................................................................................
d. Temperature :
.......................................................................................
16
d. Tekanan darah :
.......................................................................................
e. Berat Badan (BB) & Tinggi Badan (TB) :
.......................................................................................
f. Pola istirahat tidur :
.......................................................................................
3. SISTEM PERSYARAFAN
a. Kesimetrisan raut wajah :
.......................................................................................
b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak
1) Menjadi senile
................................................................................
2) Daya ingat menurun atau melemah :
................................................................................
c. Mata :
Pergerakan :
.......................................................................................
Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :
.......................................................................................
...............................................................................
Adanya katarak :
.......................................................................................
d. Pupil :
 Miosis / Midriasis :
..................................................................................
 Simetris / Asimetris
17
...........................................................................
e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)
- Lihat, dengar, bau, sentuh :

..................................................................................
f. Kegiatan pendengaran
1) Apakah menggunakan alat bantu dengar

..................................................................................
2) Tinitus
..................................................................................
3) Serumen telinga bagian luar (jangan dibersihkan)
.................................................................................
g. Adanya rasa sakit atau nyeri
.......................................................................................
4. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan

.......................................................................................
b. Auskultasi denyut nadi apical
.......................................................................................
c. Periksa adanya pembesaran vena jugularis
.......................................................................................
d. Pusing (Dizziness)
.......................................................................................
e. Sakit (Paining)
.......................................................................................
f. Edema
.......................................................................................
5. SISTEM GASTROINTESTINAL
a. Status gizi
.......................................................................................
b. Pemasukan diet
.......................................................................................
c. Anoreksia, tidak dicerna, mual, muntah
.......................................................................................
d. Mengunyah, menelan
.......................................................................................
18
e. Keadaan gizi, rahang, rongga mulut

.......................................................................................
f. Auskultasi bising usus
.......................................................................................
g. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon
.......................................................................................
h. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
.......................................................................................
6. SISTEM GENITOURINARI
a. Urine : warna dan bau

.......................................................................................
b. Distensi kandung kemih, inkontinensa (tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
.......................................................................................
c. Frekuensi, tekanan atau desakan
.......................................................................................
d. Pemasukan dan pengeluaran cairan
.......................................................................................
e. Disuria
.......................................................................................
f. Seksualitas
.......................................................................................
a. Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks
..................................................................................
b. Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual
..................................................................................
7. SISTEM INTEGUMEN
a. Kulit
.......................................................................................
1) Temperatur, tingkat kelembaban
..................................................................................
2) Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
..................................................................................
3) Turgor (kekenyalan kulit)
..................................................................................
4) Perubahan pigmen
..................................................................................
b. Adanya jaringan parut
.......................................................................................
19
c. Keadaan kuku
.......................................................................................
d. Keadaan rambut
.......................................................................................
e. Adanya gangguan-gangguan umum
.......................................................................................
8. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Kontraktur
.......................................................................................
1) Atrofi otot
..................................................................................
2) Mengecilnya tendon
..................................................................................
3) Ketidakadekuatan gerakan sendi
..................................................................................
b. Tingkat Mobilisasi
.......................................................................................
1) Ambulasi dengan atau tanpa bantuan atau peralatan
..................................................................................
2) Keterbatasan gerak
..................................................................................
3) Kekuatan otot
..................................................................................
4) Kemampuan melangkah atau berjalan
..................................................................................
c. Gerakan sendi
.......................................................................................
d. Paralisis
.......................................................................................
e. Kifosis
.......................................................................................
20
9. STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
A. Pengkajian Psikososial
1. Anggota keluarga yang paling dekat
(1) istri / suami (2) anak (3) lain-lain
Sebutkan : ...................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga yang lain
(1) baik (2) bermasalah (3) lain-lain
Sebutkan : ...................................................................
3. Cara mengatasi masalah
(1) segera diselesaikan (2) didiamkan saja (3) ditunda dulu
4. Perasaan akan kehidupan yang dijalani (boleh memilih lebih dari satu)
(1) puas (4) tidak berguna
(2) bosan (5) kosong
(3) bahagia (6) menyenangkan
Sebutkan : ...................................................................
5. Tempat favorit untuk melakukan aktivitas
(1) di rumah (2) di luar rumah
6. Masalah yang banyak dihadapi saat ini
(1) Masalah ingatan
(2) Masalah dengan keluarga / tetangga
(3) Lain-lain
7. Sering mengikuti kegiatan sosial
(1) ya, sebutkan (2) tidak
8. Apakah anda merasa tidak berguna dengan keadaan anda saat ini?
(1) ya (2) tidak
9. Apakah anda selalu penuh energi / bersemangat?
(1) ya (2) tidak
10. Apa harapan hidup anda saat ini?
Sebutkan : ...................................................................
B. Pengkajian Spiritual
1. Agama yang dianut :
(1) Islam (2) Protestan (3) Katolik
(4) Hindu (5) Budha
2. Keyakinan terhadap agama yang dianut :
(1) sangat yakin (3) kurang yakin
(2) yakin (4) tidak yakin
(3)
21
3. Kebiasaan keagamaan yang sering dilakukan :

a. Frekuensi aktifitas keagamaan tiap hari
(1) setiap saat (3) <5 kali
(2) 5 kali (4) tidak sama sekali
b. Jenis kegiatan keagamaan yang diikuti :
(1) yasinan
(2) ceramah agama
(3) lain-lain, sebutkan : .....
c. Pernah menghubungi / dikunjungi oleh pemuka agama?
(1) ya (2) tidak
d. Apakah anda aktif dalam kegiatan / organisasi sosial keagamaan?
(1) ya (2) tidak
4. Apakah dalam menjalankan ibadah keagamaan anda dibantu oleh orang lain?
(1) ya (2) tidak
5. Kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut oleh keluarga terutama yang berkaitan
dengan kesehatan?
(1) ada, sebutkan .....
(2) tidak
6. Apakah anda merasakan kehadiran Tuhan dalam kehidupan anda?
(1) ya (2) tidak
7. Apakah anda mudah memaafkan orang lain dan percaya pada pengampunan Tuhan?
(1) ya (2) tidak
8. Apakah anda sering marah, pada Tuhan, karena kurang merasakan kedamaian?
(1) ya (2) tidak
9. Apakah anda sering menyalahkan diri sendiri?
(1) ya (2) tidak
10. Apakah anda sering merasa tidak dicintai oleh keluarga?
(1) ya (2) tidak
11. Apakah anda merasa takut akan hukuman hari kiamat?
(1) ya (2) tidak
10. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

22
a. KATZ Indeks :
Mengukur kemampuan pasien dalam melakukan 6 kemampuan fungsi : bathing,
dressing, toileting, transfering, feeding, maintenance continence.Biasa digunakan
untuk lansia, pasien dengan penyakit kronik (stroke, fraktur hip).
Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz
Skor Interpretasi
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAK/BAB), berpindah,
A
kekamar kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi dan satu fungsi
C
tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas kecuali mandi, berpakaian,
E
kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi tetapi tidak dapat
Lain-Lain
diklasifikasikan sebagai C,D dan E.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,
kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan dibawah ini.Ini didasarkan pada status
actual dan bukan pada kemampuan. Seorangklien yang menolak untuk melakukan
suatu fungsi dianggap sebagaitidak melakukan fungsi meskipun ia dianggap mampu.
1. Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas
yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar
dari bak mandi, tidak mandi sendiri.
2. Dressing
Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian,

mengikat; mengatur pengikat, melepas ikatan sepatu.
Tergantung : tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan
pakaian.
3. Toiletting
Mandiri: ke kamar kecil; masuk keluar dari kamar kecil; merapihkan

baju; membersihkan organ-organ eksresi (dapat mengatur bedpansendiri yang
23
digunakan hanya malam hari dan dapat atau tidak dapatmenggunakan dukungan
mekanis).
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuandalam masuk

dan menggunakan toilet.
4. Transfering
Mandiri: berpindah ke dan dari tempat tidur secara mandiri berpindahduduk dan
bangkit dari kursi secara mandiri (dapat atau tidak dapat menggunakan dukungan
mekanis).
Tergantung: bantuan dalam berpindah naik atau turun dari tempat tidur dan/atau
kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.
5. Continence
Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : inkontinensia parsial atau total pada perkemihan ataudefekasi; control t
otal atau parsial dengan enema, kateter, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan
teratur.
6. Feeding
Mandiri: mengambil makanan dari piring atau keseksamaan
memasukannya ke mulut, (memotong daging, menyiapkan makananseperti
mengolesi roti dengan mentega, tidak dimasukkan kedalamevaluasi).
Tergantung : bantuan dalam hal makan (lihat diatas); tidak makan samasekali atau
makan berparenteral.
11. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Masalah Emosional
Menjelaskan kondisi lansia / pasien dengan mengajukan 2 tahap pertanyaan, kemudian
menyimpulkan degan melihat hasil jawaban lansia pada pertanyaan tahap II.
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami susah tidur?
2. Ada masalah / banyak pikiran?
3. Apakah klien murung, menangis sendiri?
4. Apakah klien was-was / khawatir?
Keterangan :
Lanjutkan pertanyaan tahap II jika terdapat 1 (satu) jawaban Ya / lebih.
Pertanyaaan Tahap II :
1. Apakah merasakan keluhan lebih dari 3 (tiga) per bulan?
2. Apakah ada masalah?
3. Apakah ada gangguan / masalah dengan orang lain?
4. Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
24
5. Apakah cenderung mengurung diri?

Keterangan :
Jika terdapat lebih dari 1 (satu) jawaban Ya, maka emosional ADA / ada gangguan
emosi.
b. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
INSTRUKSI :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10
setiap angka baru, semua secara menurun.
Score total =
Interpretasi hasil :
a. Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat
c. Mini – Mental State Exam ( MMSE )
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 Dimana sekarang kita berada
registrasi 3  Negara
25
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
3 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 tingkat
100, 93,......
4 Mengingat 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 Menyakan kepada klien tentang benda ( sambil
menunjuk bend tersebut )
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “
tidak ada jika, dan, atau, tetapi “
Klien menjawab dan, atau, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah
Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas, menulis
saya mau tidur
1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin.
Total 30
Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan
26
d. Inventaris Depresi Beck ( IDB )
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
27
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat
12. STATUS FUNGSIONAL SOSIAL
28
APGAR Keluarga
Tidak
No Item Penilaian Selalu Kadang
Pernah
A : Adaptasi
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

( teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
P : Partnership
2 Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
G : Growth
3 Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya

menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.
A : Afek
4 Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
R : Resolve
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersamasama mengekspresikan
afek dan berespon
Jumlah
Penilaian :
Nilai 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4-6 : Disfungsi keluarga sedang
29
ANALISA DATA
Nama Klien : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Kamar : .................................................................................................................................
KEMUNGKINAN
DATA PENUNJANG MASALAH
PENYEBAB
30
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI DENGAN PRIORITAS
Nama Klien : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Kamar : .................................................................................................................................
NO TANGGAL
DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN
DX MUNCUL
31
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Kamar : .................................................................................................................................
DIAGNOSA TUJUAN dan

TGL NO. INTERVENSI RASIONAL TT
KEPERAWATAN KRITERIA STANDART
32
TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama Klien : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Kamar : .................................................................................................................................
NO TANGGAL / TANDA
TINDAKAN KEPERAWATAN
DX JAM TANGAN
33
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
Kamar : .................................................................................................................................
NO.
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DIAGNOSA KEP.
S: S: S: S:
O: O: O: O:
A: A: A: A:
P: P: P: P:
34

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
PETUNJUK TEKNIS PENILAIAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
NO. ASPEK YANG DINILAI SKOR SKOR

A. KEDISIPLINAN (Skor : 50)
1. Kehadiran (datang / pulang tepat waktu) 15 15
2. Mengikuti protap / prosedur ruangan 25 25
3. Pemakaian seragam / atribut, dll 5 5
4. Kerapian 5 5
B. SIKAP (Skor : 50)
1. Kesopanan 10 10
2. Interaksi antar teman 10 10
3. Interaksi dengan pembimbing dan karyawan 10 10
4. Interaksi dengan pasien 20 20
JUMLAH 100 100
Rumus Penilaian :
NILAI AKHIR (NA) = A + B
CATATAN :
Diharapkan nilai masuk bersamaan dengan berakhirnya praktek klinik keperawatan ini.
35

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Kelompok : ........................................
Ruang : ........................................
NO. ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI
A. KEDISIPLINAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kehadiran (datang / pulang 15
tepat waktu)
2. Mengikuti protap / prosedur 25
ruangan
3. Pemakaian seragam / atribut, 5
dll
5
4. Kerapian
B. SIKAP
10
1. Kesopanan
10
2. Interaksi antar teman
3. Interaksi dengan pembimbing 10
dan karyawan
20
4. Interaksi dengan pasien
JUMLAH
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………….. 6. …………………………………………..
2. ………………………………………….. 7. …………………………………………..
3. ………………………………………….. 8. …………………………………………..
4. ………………………………………….. 9. …………………………………………..
5. …………………………………………..
Magetan, …………………………….
Pembimbing Praktek Klinik
Keperawatan Gerontik,
(..........................................................)
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI
36

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
Nama Kelompok : ........................................................................................

Judul Askep : ........................................................................................
Ruang : ........................................................................................
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI MAKS 1 2 3 4 5 6 7 8 9
.
1 Persiapan tempat 5
2 Persiapan Audio Visual 5
3 Menyampaikan tujuan pokok kegiatan 5
4 Kejelasan dalam penyampaian materi 20
5 Ketepatan waktu 5
6 Kemampuan menyampaikan argumentasi 10
7 Kemampuan memahami pertanyaan 10
8 Ketepatan menjawab sesuai dengan teori 20
9 Kemampuan mendorong diskusi secara aktif 10
10 Kemampuan menyimpulkan hasil diskusi 10
JUMLAH 100
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………….. 6. …………………………………………..
2. ………………………………………….. 7. …………………………………………..
3. ………………………………………….. 8. …………………………………………..
4. ………………………………………….. 9. …………………………………………..
5. …………………………………………..
Magetan, …………………………….
(..........................................................)
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

PRAKTEK KLINK KEPERAWATAN GERONTIK
37

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
Nama Kelompok : ........................................
Ruang : ........................................
SKOR
NO. ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MAKS.
1 PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP 30
c. Penggunaan metode
d. Pengguunaan media
2 PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
 Penggunaan bahasa (tepat dan benar,
sistematis, mudah dimengerti) 50
 Penggunaan alat dan peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat / motivasi
peserta penyuluhan
 Luwes / tidak kaku
3 EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk melakukan / 20
perubahan perilaku
d. Peserta penyuluhan mengajukan pernyataan
sesuai materi
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………….. 6. …………………………………………..
2. ………………………………………….. 7. …………………………………………..
3. ………………………………………….. 8. …………………………………………..
4. ………………………………………….. 9. …………………………………………..
5. …………………………………………..
Magetan, …………………………….
(..........................................................)
PENILAIAN T. A. K. (TERAPI AKTIFITAS KELOMPOK)

38

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
Nama Kelompok : ........................................
Ruang : ........................................
NO. ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus dari aktifitas
2 Memilih kegiatan / aktifitas untuk klien
3 Merencanakan waktu yang dipakai
4 Memilih klien untuk bergabung dalam kelompok
5 Mendorong klien berperan serta dalam aktifitas
6 Mengimplementasikan aktifitas yang direncanakan
7 Mangatasi masalah yang timbul
8 Menerima ide dari peserta, teman dan staf keperawatan
Leader
Co Leader
Fasilitator
Observer
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………….. 6. …………………………………………..
2. ………………………………………….. 7. …………………………………………..
3. ………………………………………….. 8. …………………………………………..
4. ………………………………………….. 9. …………………………………………..
5. …………………………………………..
Magetan, …………………………….
(..........................................................)
NILAI RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN NGAWI
1. Tempat Praktek : ………………………………………………………

39

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
2. Nama Pembimbing: ………………………………………………………
3. Kelompok : ………………………………………………………
TOTAL
Aspek Yang Dinilai NILAI
No NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda Gejala
4. Komplikasi
5. Pathway
6. Pemeriksaan Penunjang 100
7. Diagnosa Keperawatan
8. Intervensi dan Rasionalisasi
9. Daftar Pustaka
10. Responsi
TOTAL
NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………….. 6. …………………………………………..
2. ………………………………………….. 7. …………………………………………..
3. ………………………………………….. 8. …………………………………………..
4. ………………………………………….. 9. …………………………………………..
5. …………………………………………..
Magetan, …………………………….
(..........................................................)
40

WA ER
RA IN T
K EP E AH
I
DEM
A KA
Y P K K
FORMAT PENILAIAN
Nama Kelompok : ........................................

Ruang : ........................................
A. PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN (BOBOT : 100)
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengumpulan Data
1. Data Subyektif
Sesuai dengan keluhan lansia
Sudah dilakukan validasi
2. Data Obyektif
 Dapat diketahui, diukur dan divalidasi
 Berdasarkan fakta yang ada
 Sesuai dengan kondisi klien 15
 Menggunakan alat pemeriksaan yang spesifik
 Menggunakan tekhnik pemeriksaan yang tepat
(inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
3. Data Penunjang
 Menggunakan sumber yang tepat (dapat dipercaya)
 Data penunjang spesifik sesuai kebutuhan
4. Memakai berbagai sumber
2 Analisa Data
1. Pengelompokan data tepat ; ada data fokus dan data
penunjang
2. Relevansi data dengan masalah
9
3. Interpretasi data sesuai dengan kebutuhan keperawatan
klien
3 Diagnosa keperawatan
1. Spesifik
2. Berfokus pada kebutuhan keperawatan klien 16
3. Dapat diatasi dengan tindakan keperawatan
4. Formulasi diagnosa keperawatan PES / PE
4 Perencanaan
1. Prioritas masalah
2. Tujuan dan kriteria keberhasilan 14
3. Rencana tindakan
4. Rasional
41
5 Implementasi
1. Prioritas Tindakan
2. Ketepatan Tindakan / Prosedur Keperawatan
3. Menciptakan Lingkungan Terapeutik
5. Pendidikan Keperawatan
6. Interaksi Klien 33
7. Perilaku dan Penampilan
8. Advokasi
9. Kolaborasi
10. Menilai Respon Klien Kembali
11. Dokumentasi Keperawatan
6 Evaluasi
1. Kesesuaiaan kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif 13
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
JUMLAH 100
NamaMahasiswa :
1. ………………………………………… 6. …………………………………………
… …
2. ………………………………………… 7. …………………………………………
… …
3. ………………………………………… 8. …………………………………………
… …
4. ………………………………………… 9. …………………………………………
… …
5. ………………………………………… 10. …………………………………………
… …
Magetan, …………………………….
(..........................................................)
42

Format Penilaian Gerontik 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Penilaian Gerontik 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2 : Format Penilaian

T AN PEM YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

Nama : Jenis Kelamin :

Status Kesehatan saat ini :

a. Keluhan-keluhan utama (sekarang) : PQRST

b. Riwayat Kesehatan dahulu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Berat Badan (BB) & Tinggi Badan (TB) :

f. Pola istirahat tidur :

a. Kesimetrisan raut wajah :

b. Tingkat kesadaran adanya perubahan-perubahan dari otak

2) Daya ingat menurun atau melemah :

Kejelasan melihat (tajam penglihatan) :

e. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

- Lihat, dengar, bau, sentuh :

1) Apakah menggunakan alat bantu dengar

a. Sirkulasi perifer, warna dan kehangatan

e. Keadaan gizi, rahang, rongga mulut

a. Urine : warna dan bau

9. STATUS PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

3. Kebiasaan keagamaan yang sering dilakukan :

10. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz

1. Bathing (Spon, Pancuran, atau Bak)

Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan pakaian,

Mandiri: ke kamar kecil; masuk keluar dari kamar kecil; merapihkan

Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau menerima bantuandalam masuk

Mandiri: berkemih dan defekasi seluruhnya dikontrol sendiri.

11. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

5. Apakah cenderung mengurung diri?

d. Inventaris Depresi Beck ( IDB )

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

12. STATUS FUNGSIONAL SOSIAL

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga

2 Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya

3 Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya

4 Saya puas dengan cara keluarga ( temanteman ) saya

5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

Nama Klien : .................................................................................................................................

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

SESUAI DENGAN PRIORITAS

Nama Klien : .................................................................................................................................

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .................................................................................................................................

DIAGNOSA TUJUAN dan

TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Klien : .................................................................................................................................

Nama Klien : .................................................................................................................................

T AN PEM YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

PETUNJUK TEKNIS PENILAIAN

NO. ASPEK YANG DINILAI SKOR SKOR

NILAI AKHIR (NA) = A + B

T AN PEM YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Kelompok : ........................................

NO. ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI

T AN PEM YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN KETONGGO

Nama Kelompok : ........................................................................................

2 Persiapan Audio Visual 5

3 Menyampaikan tujuan pokok kegiatan 5

4 Kejelasan dalam penyampaian materi 20

6 Kemampuan menyampaikan argumentasi 10

7 Kemampuan memahami pertanyaan 10