FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Data Umum
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
No RM :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Jam datang :
Jam diperiksa :
Type kedatangan :
Informasi data :

B. Pengkajian
1. Keadaan Umum : (Observasi umum, GCS, )
2. Triage :
3. Pengkajian Primer :
a. Airway :
- Paten
- Obstruksi Partial
- Obstruksi total
- Muntah/aspirasi
b. Breathing :
- Suara nafas
- Type pernafasan
- Distress pernafasan
- Pergerakan dinding dada
- Penggunaan otot bantu pernafasan
- Deviasi trachea
- Dyspnoe/tachypnoe ( saat aktivitas, tanpa aktivitas, dengan otot
tambahan)
- RR
- Sa O2
c. Circulation :
- Nadi ( frek, kualitas, karakter )
- CRT
- Kulit ( warna, akral, temperatur, diaphoresis, turgor, mukosa )
- Cardiac ritme
- Perkiraan kehilangan cairan
- Edema
 - Tekanan Darah
d. Disability
- Kesadaran
- GCS

4. Pengkajian Skunder :
a. Riwayat Kesehatan :
- Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Kesehatan Terdahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat alergi
b. Pengkajian Fungsional
- Pola manajemen Kesehatan dan persepsi kesehatan
 Arti sehat & sakit bagi pasien
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
 Perlindungan terhadap kesehatan, kunjungan ke pusat yankes,
diet,latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
 Pemeriksaan diri sendiri: riwayat pengobatan yang sudah dilakukan
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
- Pola metabolik dan nutrisi
 Kebiasaan jumlah makanan
 Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
 Pola makan , porsi yang dihabiskan, nafsu makan
 Alergi makanan,pembatasan makanan
- Pola eliminasi
 Kebiasaan pola BAK : frek, jumlah (cc), warna, bau, nyeri, nokturia,
kemampuan mengontrol, adanya perubahan lain
 Keyakinan budaya dan kesehatan
 Kemampuan perawatan diri : (ke kamar mandi, kebersihan diri)
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi
- Pola aktivitas-latihan
 Aktivitas sehari-hari
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi, intensitas
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tentang latihan dan olahraga
 Kemampuan merawat diri sendiri
 Penggunaan alat bantu?
- Pola istirahat tidur
 Kebiasaan tidur sehari-hari ( jmlh waktu, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obat, musik)
 Jadwal istirahat dan relaksasi
 Gejala gangguan pola tidur
 Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, p[roses penuaan]
- Pola persepsi kognitif
  Gambaran tentang indera khusus
 Penggunaan alat bantu indera
 Persepsi ketidaknyamanan nyeri
 Keyakinan budaya terhadap nyeri
 Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
- Pola konsep diri-persepsi diri
 Keadaan sosial : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 Identitas personal : penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
 Perasaan mengenai diri sendiri ( harga diri)
 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat berhub dengan psikologi
- Pola hubungan –peran
 Gambaran tentang peran , berkaitan dengan keluarga, teman, kerja
 Kepuasan / ketidakpuasan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan dengan orang lain
 Orang terdekat dengan klien
- Pola reproduksi-seksualitas
 Masalah atau perhatian seksual
 Menstruasi, jumlah anak, jumlah suami/istri
 Gambaran perilaku seksual
 Pengetahuan berhubungan dengan seksual dan reproduksi
 Efek terhadap kesehatan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah psikologi
- Pola toleransi terhadap stress-koping
 Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
 Tingkat stress yang dirasakan
 Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
 Strategi mengatasi stressyang biasa digunakan dan keefektifannya
 Strategi koping yang biasa digunakan
 Pengetahuan dan penggunaan tehnik manajemen stress
 Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
- Pola keyakinan-nilai
 Latar belakang budaya-etnik
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya / etnik
 Tujuan kehidupan bagi pasien
 Pentingnya agama/spiritual
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
  Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
c. Pemeriksaan Diagnostik
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Neurologi
b. Sistem Respirasi
c. Sistem Kardiovaskuler
d. Sistem pencernaan
e. Sistem Muskuloskeletal
f. Sistem Perkemihan
g. Sistem Reproduksi
h. Sistem Endokrin
i. Sistem integumen
j. Sistem penginderaan
C. Analisa Data
D. Diagnosa Keperawatan
E. Intervensi
F. Implementasi
- Untuk IGD, Semua tindakan yang dilakukan sesuai dengan prioritas
- Dalam pendokumentasian jga diurutka sesuai dengan apa yang dilakukan
di klinik , dilengkapi dengan waktu secara detail
- Untuk ICU, tindakan dilakukan sesuai dengan program tindakan ruangan
dan sesuai dengan intervensi berdasarkan masalah yang ditemukan
G. Evaluasi
- IGD, Ditulis perkembangan kondisi pasien dengan SOAP, serta dijelaskan
transfer pasien kemana? (pindah ruang/ rujuk/ meninggal ).
- ICU, meliputi evaluasi formatif dan sumatif

Catatan : khusus untuk pengkajian gadar (IGD), prioritas pada pengkajian primer..