BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Data Umum
1) Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku/kewarganegaraan :
Pendidikan : TIDAK DITULIS lain-lain
Pekerjaan :
Status marital :
Tanggal, jam pengkajian :
Tanggal, jam masuk :
Diagnosa Medis :
Alamat :

2) Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit :
Anak pasien mengatakan pasien cegukan saat makan.
2) Keluhan utama saat pengkajian :
Anak pasien mengatakan cegukan berkurang bahkan tidak ada cegukan saat
makan, setelah mendapatkan terapi obat.
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
4) Keluhan yang menyertai

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
2) Riwayat rawat inap sebelumnya
3) Riwayat alergi dan reaksinya
4) Riwayat operasi, jika riwayat operasi sudah dimasukkan pada bagian (1)
maka tidak perlu ditulis kembali
5) Riwayat mendapat transfusi
6) Riwayat pengobatan yang rutin dikonsumsi
 c) Riwayat Penyakit Keluarga
d) Keadaan kesehatan lingkungan rumah
c. Pola Kesehatan Fungsional
11 pola yang dikaji sebelum sakit dan saat sakit
1. Pola Pengelolaan Kesehatan dan Persepsi Kesehatan
a) Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang mempengaruhi
kesehatan (merokok, minum alkohol, kopi, obat penenang atau narkoba)
b) Pengetahuan status kesehatan klien saat ini
c) Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining/check up, kunjungan ke
fasilitas pelayanan kesehatan, diit, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi, imunisasi/vaksinasi
d) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang
sudah dilakukan
e) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
2. Pola Nutrisi Metabolik
a) Kebiasaan makan dan kudapan/jajanan, jenis dan jumlah makanan
b) Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan
c) Kepuasan akan berat badan saat ini
d) Faktor pencernaan: nafsu makan, mual, muntah, ketidaknyamanan, rasa dan bau
makanan, sakit/sulit menelan, gigi, mukosa mulut, pembatasan makanan, alergi
makanan, penurunan berat badan
3. Pola Eliminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, nokturia,
kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, konsistensi, warna, bau, nyeri,
konstipasi, diare, kemmapuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
c) Keyakinan budaya dan kesehatan
d) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
e) Penggunaan bantuan untuk eliminasi
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Kemampuan melakukan aktivitas kehidupan sehari–hari: mandiri, tergantung atau
perlu bantuan (alat bantu dan/atau orang)
b) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas
c) Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan
d) Keyakinan tentang aktivitas dan olahraga
e) Kemampuan untuk merawat diri sendiri:
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi/personal hygiene
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
 a) Kebiasaan tidur sehari–hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
b) Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur
c) Jadwal istirahat dan relaksasi
d) Gejala gangguan pola tidur
e) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan, dll)
6. Pola Persepsi Kognitif
a) Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra
b) Persepsi ketidaknyamanan nyeri
c) Keyakinan budaya terhadap nyeri
d) Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol dan mengatasi nyeri
7. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri
a) Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
b) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
c) Gambaran diri: keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yang
disukai atau tidak)
d) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
e) Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
f) Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan masalah fisik atau
psikologi
8. Pola Hubungan – Peran
a) Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, pekerjaan
b) Kepuasan atau ketidakpuasan menjalani peran
c) Efek terhadap status kesehatan
d) Pentingnya keluarga bagi klien
e) Struktur dan dukungan keluarga
f) Proses pengambilan keputusan keluarga
g) Pola membesarkan anak/pola asuh yang diterapkan dalam keluarga
h) Hubungan/relasi dengan keluarga, orang lain, orang yang terdekat dengan klien,
klien tinggal dengan siapa
9. Pola Reproduksi – Seksualitas
a) Masalah terkait seksual
b) Menstruasi (keteraturan siklus, lama haid, jumlah anak, jumlah suami/istri
c) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, sentuhan, pelukan, dll)
d) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
e) Efek terhadap kesehatan
f) Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan dengan seksual

10. Pola Toleransi terhadap Stres dan Mekanisme Koping yang Digunakan
a) Sifat pencetus stres yang dirasakan akhir–akhir ini
b) Tingkat stres yang dirasakan
c) Gambaran respon umum dan khusus terhadap stres
d) Strategi mengatasi stres yang biasa digunakan dan keefektifannya
e) Strategi koping yang biasa digunakan
f) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stres
g) Hubungan antara manajemen stres dan keluarga
 11. Pola Keyakinan – Nilai
a) Latar belakang budaya/etnik, kultur yang diikuti
b) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
c) Tujuan kehidupan bagi klien
d) Pentingnya agama/spiritualitas
e) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
f) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan

d. Data Biologis
1. Penampilan umum: Keadaan umum tampak sakit ..........., kesadaran compos mentis,
gelisah, rambut tidak tersisir rapi, dahi berkerut, tangan memegang dahi/kepala,
terpasang oksigen ......., infus di lengan ......, NGT, foley kateter, urine bag terisi urine
warna..... dan lain-lain.
2. Tanda–tanda vital :
Tekanan darah .......mmHg di lengan …… Suhu........ oC per axilla, Nadi
…x/menit (frekuensi, keteraturan, lokasi arteri, denyutan) Pernapasan (frekuensi,
keteraturan, jenis pernapasan)
Nyeri (lokasi, skala nyeri). Contoh penulisan skala nyeri: 5/10
3. Tinggi badan
Berat badan
IMT ......................... (klien dalam kategori ...........................)
4. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a) Kepala
b) Wajah
c) Mata
d) Hidung
e) Telinga
f) Mulut dan tenggorokan
g) Leher
h) Dada
i) Abdomen
j) Genetalia
k) Rectum
l) Punggung
m) Ekstremitas

e. Data PsikoSosioSpiritual
1. Status emosi
2. Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)
3. Kegiatan agama yang diikuti
4. Pandangan klien tentang: peran Tuhan dalam kehidupannya, peran doa dalam
kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan

f. Data Penunjang
1. Laboratorium (seperti darah, urine, feses, sputum, analisa spesimen lain; sertakan
tanggal pemeriksaan)
 2. Radiologi (seperti Rontgen, USG, CT-Scan, MRI; sertakan tanggal pemeriksaan)
3. EKG
4. Terapi (oral dan parenteral/injeksi). Deskripsikan golongan obat, dosis untuk klien,
indikasi bagi klien, kontra indikasi, efek samping, mekanisme kerja obat
5. Diit
6. Acara infus
7. Mobilisasi (bedrest, duduk, jalan)

2. Pengelompokkan Data (data subyektif dan data obyektif) (hanya data tidak normal saja yang
dicantumkan)
3. Analisa Data: dibuat dalam bentuk 3 kolom (data, etiologi dan masalah)
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DO: klien tampak batuk dan terlihat PATHWAY Bersihan jalan napas
ada sputum SINGKAT

DS: klien mengatakan batuk berdahak

sdh 3 hr s
2 Gangguan pola tidur
3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. …
2. …
3. …