PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa : Siti Hotijah

NIM : 11194561920082

Tgl & jam pengkajian : 4 januari 2021

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : ny A
b. Tgl lahir/ Umur : 22 des 1983/ 38 th
c. Agama : islam
d. Pendidikan : SMA sederajat
e. Alamat : kota Banjarmasin
f. No.RM : xxx yyy zzzz
g. Jenis Kelamin : perempuan
h. Diagnosa Medis/Preoperasi : Kista ovarium
i. Rencana/jenis Pembedahan : Kistektomi
j. Rencana/jenis Anatesi : Spinal

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn A
b. Umur : 42 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Hubungan dengan pasien : suami

3. Keluhan Utama : pasien mengatakan terasa tidak nyaman di bagian perut kiri bawah
4. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada
5. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada Sebutkan………..
6. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada
7. Makan Terakhir : jam 22.00 WITA
8. Minum Terakhir : jam 22.00 WITA
 9. TTV :Suhu : 36,5 #C,Nadi :85 x/mnt,Respirasi : 21 x/mnt,TD : 120/ 80 mmHg
10. TB/BB : 158/ 64 kg
11. Golongan Darah : AB Rhesus : +/+
12. Lokasi Infus : tangan sebelah kiri

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal Jika Tidak normal, jelaskan

YA TIDAK
Kepala V
Leher V
Dada V
Abdomen V Teraba ada benjolan di kuadran kiri
bawah
Genetalia V
Integument V
Ekstremitas V

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
□ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

2. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □Cemas

3. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas
□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
□ 2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
4. Hasil Data Penunjang
◻ Laboratorium :
◻ EKG
◻ Rontgen :
◻ USG :
5. Persiapan operasi
◻ Puasa
◻ Inform consent
6. Persiapan pasien
◻ Ganti baju pasien operasi
◻ Melepaskan semua perhiasan pasien
 ◻ Melepaskan gigi palsu
◻ Menghapus makeup
7. Posisi pasien
Didalam kamar operasi: posisi supinasi

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi
Ansietas Prosedur operasi kistektomi
DS: pasien mengatakan merasa
takut setelah mendengar akan di
operasi karena pengalaman
pertama di operasi

DO:
tampak gelisah,
Tampak meremas-remas tangan
Pasien mengungkapkan rasa
takut nya

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan prosedur operasi kistektomi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa SLKI
 SIKI Implementasi

1. Ansietas b.d Setelah dilakukan Terapi relaksasi I.09326 1. Pasien tampak gelisah
prosedur Tindakan keperawatan hingga kebingungan
operasi 1x 30 menit, ansietas Observasi 2. Menanyakan Teknik
kistektomi dapat teratasi dengan menenangkan yang
1. Kaji tanda verbal dan
kriteria hasil: biasa dilakukan: pasien
nonverbal dari
tingkat kecemasan lebih sering
kecemasan
1. Meremas-remas menggunakan nafas
tangan dari cukup 2. Identifikasi Teknik dalam apabila sedang
memburuk (2) ke relaksasi efektif yang gelisah
meningkat (5) pernah digunakan 3. Pasien bercerita ini
2. Wajah tegang dari sebelumnya pengalaman pertama
cukup memburuk masuk ruang operasi.
(2) ke meningkat Terapeutik Penyakit yang diderita
(5) pasien kurang lebih
3. Rasa takut 1. Ciptakan lingkungan sudah 2 tahun. Sering
disampaikan tenang dan tanpa merasa begah,
dengan lisan dari gangguan dengan 4. Pasien merasakan takut
cukup penchayaan dan suhu saat mendengar akan
memburuk(2) ke ruang nyaman. dioperasi hingga tidak
meningkat (5) nafsu makan
2. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan

3. Jelaskan semua
prosedur termasuk
sensasi yang dirasakan
yang akan dialami
pasien selama prosedur

4. Berikan informasi yang

factual tentang
diagnosis yang dialami
pasien

5. Lakukan usapan
punggung atang tangan
dengan cara yang tepat

6. Dengarkan keluh kesah

klien

7. Dorong pasien untuk

mengungkapkan
 perasaan, persepsi dan
ketakutan

Edukasi

1. Jelaskan tujuan,
manfaat relaksasi nafas
dalam

2. Intruksikan klien untuk

menggunakan Teknik
relaksasi

Latih Teknik nafas

dalam guna
mengurangi kecemasan

V. EVALUASI (SOAP)

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

tanggal

1 4 jan 21 Ansietas berhubungan S: pasien mengatakan sudah mulai tenang,

dengan prosedur dan mulai pasrah, berkurang rasa cemasnya,
operasi kistektomi tetapi rasa takut masih dirasakan

O: tampak mulai tenang, tidak ada meremas-

remas tangan, wajah mulai relaks,

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

Nama Mahasiswa : Siti Hotijah

NIM : 11194692010082

Tgl & jam pengkajian : 4 jan 21

VI. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny A
b. Tgl lahir/ Umur : 22 des 1983/ 38 th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : kota Banjarmasin
f. No.RM : xxx yyy zzz
g. Jenis Kelamin : perempuan
h. Diagnosa Medis : Kista ovarium
i. Jenis/Rencana Operasi : kistektomi

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn A
b. Umur : 42 th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : wiraswasta
f. Hubungan dengan pasien : suami

Asal pasien □ Rawat Jalan

◻ Rawat Inap
◻ Rujukan
3. Anastesi dimulai jam : 10.30
4. Pembedahan dimulai jam : 11.00
5. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
 6. Posisi operasi :
□terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □ lainnya......
7. Catatan Anestesi : pasien dibawa ke kamar operasai, dipasang alat-alat monitor, tensi, SPO2.
Pasien diberikan obat anastesi , pembiusan di lumbal antara ke 4 dan 5. lalu dipasang
nasal kanul 2 lt/ menit.
8. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no :........ □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2
Nasal
9. TTV : Suhu 34,1 #C , Nadi 65 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur,
RR: 19 x/mnt, TD 120/ 70 mmHg, Saturasi O2 98 %
10. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal
ya tidak Keterangan
V
Kepala
V
Leher

V
Dada

v Terdapat benjolan kuadran kiri bawah

Abdomen

Genitalia V

V
Integumen

V
Ekstremitas

Total cairan masuk

□ Infus : 500 cc
□ Tranfusi : cc

Total cairan keluar

□ Urine : cc
□ Perdarahan : cc
Balance cairan : cc
11. Terapi/obat Intra operasi
12. Hasil Data Penunjang

◻ Laboratorium :
◻ EKG
◻ Rontgen :
◻ USG :
◻ Lain-lain :

VII. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Intra Operasi Risiko pendarahan Faktor risiko:
Tindakan pembedahan
DS: -
D0: dilakukan pembedahan dimulai
pada pukul 11.00,
Posisi supinasi

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko pendaraha faktor risiko: Tindakan pembedahan

 IX. RENCANA KEPERAWATAN
2.
SDKI SLKI SIKI Implementasi
Risiko Setelah dilakukan Pencegahan 1. Memantau
perdarahan Tindakan pendarahan adanya tanda
b,d Tindakan keperawtan 1x 60 I.02067 dan gejala dari
pembedahan menit risiko Obsesasi perdarahan
perdarahan dapat 1. Monitor 2. Memantau
dihindari dengan tanda dan tanda-tanda
kriteria hasil: gejala dari syok:
Tingkat perdarahan TD: 120/90
perdarahan 2. Monitor mmHg
L.02017 tanda-tanda N: 89x/ menit
1. Perdarahan syok T: 34,2 C
vagina dari 3. Monitor SPO2: 98
cukup hemoglobin
menurun (2) sebelum dan
ke meningkat sesudah
(5) kehilangan
2. Perdarahan darah
pasca operasi 4. Kolaborasi
dari cukup pemberian
menurun (2) produk darah
ke meningkat sesuai gol
(5) darah
3. Hemoglobin
dari cukup
menurun (2)
ke meningkat
(5)
 PENGKAJIAN POSTOPERATIF

Nama Mahasiswa : Siti Hotijah

NIM : 11194692010082

Tgl & jam pengkajian : 4 jan 21

X. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny A
b. Tgl lahir/ Umur : 22 des 1983/ 38 thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan :SMA
e. Alamat : kota Banjarmasin
f. No.RM : xxx yyy zzz
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Diagnosa Medis : Kisa ovarium
i. Tindakan operasi : Kistektomi

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn A

b. Umur : 42 thn

c. Agama : Islam

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Wirawasta

f. Hubungan dengan pasien : Suami

g. Jam masuk : 10.00

h. Jam keluar : 13.00

3. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah # pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa
baal
a. Menggigil # lainnya…..
4. Keadaan Umum : # Baik □ Sedang □ Sakit berat

5. Observasi pasca operasi

15 30 45 60 Dst

Temp 34, 1 35.0 35. 1 35.0

RR 18 18 19 21

N 78 79 76 81

TD 110/ 110/ 120/ 120/

70 80 80 80

6. Aldrette Score (Dewasa)

Tekanan darah Pre-Anatesi Nilai Jam 11.35 11.4 12.0 12.1 12.30 1’ 2’ Keluar
: mmHg 0 0 5
Sirkulasi Tekanan darah 2
± 20 % dari 1
normal 0
Tekanan darah
± 20-50% %
dari normal
Tekanan darah
±> 50 % dari
normal
Kesadaran Sadar penuh 2
Respon 1
terhadapa 0
panggilan
Tidak
adarespon
Oksigenasi Spo2>92% 2
(udara bebas) 1
Spo2>92 % 0
(O2)
Sp02 <92 (O2)
Pernapasa Bisa menarik 2
n napas dan 1
batuk bebas 0
Dyspnea
Apnea
Aktifitas Menggerakkan 2
4 ekstremitas 1
Mengerakkan 2 0
ekstremitas
Mampu
menggerakkan
0 aktifitas
Total skor ≥ 8 untuk pindah Total
keruangan rawat inap

7. Steward Score (Anak-anak)

Tekanan darah Pre-Anatesi Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
: mmHg
Kesadaran Sadar penuh 2
Respon terhadapa 1
panggilan 0
Tidak adarespon
Pernapasa Batuk atau menangis 2
n Berusaha bernapas 1
Perlu bantuan 0
bernapas
Aktifitas Gerakan bertujuan 2
motorik Gerakan tanpa tujuan 1
Tidak bergerak 0
 Total skor ≥ 5 untuk pindah Total
keruangan rawat inap

8. Skore Bromage Pasca Operasi

Jam 11.35 11.45 12.00 12.15 12.30 13.00 2’ keluar

0 1 1 2 2 2 2

9. Evaluasi Nyeri Pasca Anatesi menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

Sangat Nyeri Nyeri tak tertahankan
Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ keluar

10. TERAPI FARMAKOLOGI

XI. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pascaoperasi Hipotermi Perubahan suhu ruangan
DS: -

DO:
Pasien anastesi spinal,
Pasien tampak menggigil
T: 35,5

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu ruangan

 XIII. RENCANA KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI IMPLEMENTASI

Hipotermi Setelah dilakukan Manajemen 1. Mengukur suhu

berhubungan Tindakan hipotermia I.14507 tubuh pasien: 35,1
dengan terpapar keperawatan 1x 60 C
suhu lingkungan menit hipotermia Observasi 2. Penyebab
rendah D.0132 dapat teratasi terjadinya
dengan kriteria hasil 1. Monitor suhu tubuh hipotermi
2. Identifikasi disebabkan
Termorregulasi penyebab terjadinya perubahan suhu
L.14134 hipotermi ruangan
3. Monitor tanda dan 3. Pasien tampak
1. Menggigil dari gejala hipotermi menggigil dan
cukup menurun pucat, akral teraba
(2) ke Terapeutik dingin
meningkat (5) 4. Memasangkan
2. Pucat dari cukup 1. Lakukan selimut dan
menurun (2) ke penghangatan
penghangat agar
meningkat (5) pasif (selimut,
suhu stabil (36,5-
3. Suhu tubuh dari menutup kepala,
37,5)
cukup menurun pakaian tebal)
5. Memasangkan
(2) ke 2. Lakukan
selimut hingga
meningkat (5) penghangatan
sampai leher
eksternal
(kompres hangat,
botol hangat,
selimut hangat)

Edukasi

Anjurkan minum air

hangan
 XIV. EVALUASI (SOAP)

No Hari Diagnosa Evaluasi Ttd

tanggal

1 4 jan 21 Hipotermi S: pasien mengatakan merasa kedinginan

berhubungan dengan
terpapar suhu O: tampak menggigil, akral teraba dingin, T:
lingkungan rendah 35.6

Pucat mulai berkurang

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi